疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝152例分析

徐瑞云 龔東民 侯宗立

疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝152例分析

徐瑞云 龔東民 侯宗立

目的 探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法 2005年1月至2010年9月我院應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝152例。結(jié)果 146例痊愈。尿潴留45例，無切口感染及排斥反應(yīng);傷口積液2例，術(shù)區(qū)疼痛3例，平均隨訪時(shí)間1年半，復(fù)發(fā)1例為斜疝術(shù)后直疝形成。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝復(fù)發(fā)率低，療效可靠。

腹股溝疝;無張力修補(bǔ);充填式

腹股溝疝是外科常見病，多發(fā)生于老年人及重體力勞動(dòng)者。我院從2005年1月至2010年9月，應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝152例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例，年齡35～87歲。單側(cè)腹股溝疝125例，雙側(cè)腹股溝疝27例，其中，斜疝112側(cè)，直疝35側(cè)，馬鞍疝5側(cè);有前列腺增生85例，長(zhǎng)期便秘15例，心腦血管疾病36例。

1.2 材料 意大利赫美公司生產(chǎn)的產(chǎn)品(赫美疝環(huán)充填式補(bǔ)片T2)，單絲聚丙烯編織而成的充填物及成型補(bǔ)片。美國Bard公司生產(chǎn)的 Bard mesh、prefix plug修補(bǔ) 70例，Tyco Healthcare mesh and plug修補(bǔ)82例。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻，取傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)切口，游離精索，保護(hù)神經(jīng)，切開提睪肌找到疝囊游離至見到腹膜外脂肪，保護(hù)好精索。疝囊較小者剝離后直接將疝囊推入腹腔，疝囊較大者部分游離橫斷疝囊，過大者則橫斷疝囊高位游離至疝囊頸部，手指伸入腹腔探查判斷腹壁缺損情況和疝的類型，近端疝囊結(jié)扎內(nèi)翻置入補(bǔ)片時(shí)保持無張力狀態(tài)。如內(nèi)環(huán)口較大則將腹橫筋膜間斷縫合縮小內(nèi)環(huán)，然后將成型補(bǔ)片置入精索后方，補(bǔ)片四周與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶等妥善固定，尖端用絲線縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)的骨膜處，馬鞍疝可內(nèi)環(huán)及直疝三角內(nèi)各植充填物1枚后固定;可吸收線縫合間斷縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)口容一指尖通過，逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)沙袋壓迫傷口24 h，以便補(bǔ)片與修補(bǔ)組織緊貼;潴留者盡早導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間28～60 min/側(cè)，平均為40 min/側(cè)，無切口感染及排斥反應(yīng)。146例痊愈。尿潴留45例，無切口感染及排斥反應(yīng);傷口積液2例，術(shù)區(qū)疼痛3例，平均隨訪時(shí)間1年半，復(fù)發(fā)1例為斜疝術(shù)后直疝形成。

3 討論

恥骨肌孔是指一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔，其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌，它被腹股溝韌帶和髂恥束分為上、下兩個(gè)區(qū)，上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、直疝三角;下區(qū)為股環(huán)、股血管。恥骨肌孔缺少平滑肌及其他堅(jiān)硬的腱性組織。腹橫筋膜是最貼近恥骨肌孔的解剖結(jié)構(gòu)，此區(qū)有缺損，即可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原蛋減低，膠原染色可見膠原架構(gòu)稀疏、分離是腹股溝疝發(fā)病的最重要成分之一。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)技術(shù)恥骨肌孔的平衡破壞，進(jìn)一步增加局部的張力，導(dǎo)致腹壁膠原水平進(jìn)一步下降，其復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加，而無張力疝修補(bǔ)術(shù)不需要改變恥骨肌孔的張力平衡，通過人造材料的應(yīng)用，合理徹底修補(bǔ)了恥骨肌孔區(qū)域的薄弱，最大程度地解決了疝的復(fù)發(fā)問題［1］。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的疝囊并高位游離，高位的游離是指游離到疝環(huán)周圍的腹膜外脂肪，游離過程中，疝囊小者可以完整剝離后不予切除而直接回納入腹腔，如果疝囊較大則不必勉強(qiáng)剝除，對(duì)大疝囊進(jìn)行橫斷，遠(yuǎn)端外翻曠置嚴(yán)密止血，近端成形為一個(gè)至少能容納一個(gè)網(wǎng)塞的小疝囊，然后將其回納入腹腔。這樣做可減少對(duì)精索的誤傷，術(shù)后發(fā)生陰囊水腫的機(jī)會(huì)明顯減少，同時(shí)也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，另外通過打開的疝囊可用手指更好地檢查腹壁強(qiáng)度;判斷疝的類型;容易發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的復(fù)合疝。網(wǎng)塞填塞缺損較大可適當(dāng)縮小內(nèi)環(huán)。充填物以充滿疝環(huán)為準(zhǔn)，底部需與腹橫筋膜處在同一水平，并與周圍堅(jiān)韌組織固定。疝囊橫斷位置過高造成充填物變得有張力，術(shù)后傷口可出現(xiàn)隆起并有異物不適感。將網(wǎng)塞填塞放置到腹膜前間隙，這樣可使腹橫筋膜對(duì)網(wǎng)塞起到舉托作用，腹壓作用于網(wǎng)塞傳遞到筋膜的沖擊力，也有點(diǎn)變成了面，更好地保護(hù)缺損。腹膜前間隙的充分游離，無論何種平補(bǔ)片的遠(yuǎn)端都要固定于超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2 cm的腱膜組織上，補(bǔ)片的上緣應(yīng)固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣。補(bǔ)片的下緣要固定在腹股溝韌帶或者髂恥束上，外側(cè)需達(dá)到腹股溝韌帶和陷凹韌帶，上緣超過弓狀下緣2～3 cm，下緣須在精索下方超過恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，精索處網(wǎng)片尾端必須交叉縫合固定于腹股溝韌帶，這樣可以防止疝在精索區(qū)的復(fù)發(fā)。網(wǎng)片縫合固定后，必須保持松弛狀態(tài)，呈圓頂狀，多余的網(wǎng)片可為以后網(wǎng)片收縮提供補(bǔ)償，真正做到術(shù)后腹股溝區(qū)的無張力狀態(tài)，有效減輕患者術(shù)后局部疼痛。

3.1 人工材料優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)證 無張力疝修補(bǔ)術(shù)是以人工生物材料作為補(bǔ)片，取材方便，用以加強(qiáng)腹股溝管的后壁，而且縫合時(shí)無張力，在疝囊回納后用圓錐形生物材料網(wǎng)塞充填于內(nèi)環(huán)口處，此錐形結(jié)構(gòu)使腹內(nèi)壓分散，避免局部高壓的形成。從生物力學(xué)和生理學(xué)角度解決了疝修補(bǔ)的問題，更加符合機(jī)體的生理。另外，人工材料具有很好的組織相容性，Bard補(bǔ)片其孔隙大于10 μm，多形性粒細(xì)胞能夠自由進(jìn)出，且不適于細(xì)菌的隱藏，具有良好的抗感染能力，補(bǔ)片能刺激成纖維母細(xì)胞的反應(yīng)，使其進(jìn)入而增加補(bǔ)片的強(qiáng)度，即使術(shù)后發(fā)生感染，也不一定需要取出補(bǔ)片。該手術(shù)適應(yīng)證廣泛，適用于各種初發(fā)和復(fù)發(fā)的腹股溝疝，包括嵌頓性疝，絞窄性疝及合并有慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性便秘、腹水、雙側(cè)腹股溝疝同時(shí)修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)修補(bǔ)、巨大腹股溝疝。

3.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，僅需疝囊充分高位分離，不求高位結(jié)扎，將填充物塞入內(nèi)環(huán)，四周確實(shí)固定在腹橫筋膜上即可，無需對(duì)腹股溝結(jié)構(gòu)做精細(xì)解剖和高張力修補(bǔ)，從而避免了像傳統(tǒng)張力修補(bǔ)方法損傷髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及腹股溝大血管可能［2，3］。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)是以疝囊高位結(jié)扎與張力性內(nèi)環(huán)重建和加強(qiáng)腹股溝管后壁的方法來完成的，術(shù)后傷口疼痛難以忍受和牽扯感，恢復(fù)慢。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)其針孔和修補(bǔ)引起的張力是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因;同時(shí)修補(bǔ)干擾了正常的解剖結(jié)構(gòu)，無張力疝修補(bǔ)術(shù)中，用填充物填壓，填充物受到腹腔壓力時(shí)，可使壓力迅速擴(kuò)散到各個(gè)方向，起到緩沖作用;填充材料具有良好的組織相容性，使腹股溝后壁得到持久的加強(qiáng)，且無張力存在，有效防止了疝的復(fù)發(fā)。

與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。該手術(shù)除復(fù)發(fā)率低外，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，還有以下優(yōu)點(diǎn):①操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。②術(shù)后無明顯疼痛及牽拉感。③補(bǔ)片有良好的組織相容性，能促進(jìn)纖維細(xì)胞在內(nèi)增長(zhǎng)，使之能承受遠(yuǎn)超過生理范圍內(nèi)的壓力，感染及異物排斥反應(yīng)極少出現(xiàn)。④術(shù)后恢復(fù)快，通常術(shù)后2～3 h即可下地行走，術(shù)后2～3 d即可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

［1］ 吳肇漢．無張力疝修補(bǔ)術(shù)．中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):65．

［2］ 鄭民華，馬君?。骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀與前景展望．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2007，1(2):65-67．

［3］ 李建明，陳海生，劉學(xué)強(qiáng)，等．腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)的處理．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(18):2879．

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