分級(jí)管理注重機(jī)制建設(shè)

（衢州市會(huì)保局 余文忠 田 海）

浙江省衢州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局在開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理中注重建機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)了自覺履行協(xié)議、規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)合理控費(fèi)的新局面。

一、細(xì)化評(píng)級(jí)內(nèi)容，規(guī)范評(píng)定等級(jí)

評(píng)級(jí)內(nèi)容包括七個(gè)方面共計(jì)76項(xiàng)300分值，設(shè)無等級(jí)、A級(jí)、AA級(jí)和AAA級(jí)4個(gè)等級(jí)；嚴(yán)格按程序進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，首先由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并報(bào)送自評(píng)報(bào)告，再組織專家組對(duì)其進(jìn)行評(píng)審；突出評(píng)級(jí)重點(diǎn)，加大就醫(yī)管理、費(fèi)用控制及目錄管理等方面的分值比重。

二、評(píng)級(jí)與考核聯(lián)動(dòng)，建立激勵(lì)約束機(jī)制

明確了不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有的權(quán)利，在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)留金、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和款項(xiàng)撥付等方面設(shè)置不同的激勵(lì)措施；結(jié)合兩定單位準(zhǔn)入退出機(jī)制，明確了取消等級(jí)考核資格，暫停、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的具體規(guī)定。

三、建立考核評(píng)級(jí)與費(fèi)用結(jié)算掛鉤機(jī)制

以次均費(fèi)用控制為主，建立考核評(píng)級(jí)與年度費(fèi)用清算掛鉤的費(fèi)用結(jié)算制度，實(shí)行次均費(fèi)用超額分擔(dān)及醫(yī)保預(yù)付。考核等級(jí)為優(yōu)秀的，按上年平均月拔付基金額的100%預(yù)付；考核等級(jí)為合格的，按上年平均月拔付基金額的75%預(yù)付。年初確定并下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用考核指標(biāo)，考核評(píng)級(jí)中根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)次均住院費(fèi)用在考核標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按100%結(jié)算，次均費(fèi)用超過考核標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分按相應(yīng)比例分擔(dān)。

四、建立談判協(xié)商機(jī)制

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在考核指標(biāo)的確定、預(yù)留金的返還、預(yù)付金的撥付、年終清算超額分擔(dān)等方面，都堅(jiān)持談判協(xié)商，充分體現(xiàn)談判博弈的過程，促進(jìn)了協(xié)議管理日趨細(xì)化和完善。

通過分級(jí)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性空前高漲。雖說目前仍以按項(xiàng)目結(jié)算為主，單病種定額結(jié)算、精神病床日結(jié)算為輔，但隨著考核評(píng)級(jí)工作中次均費(fèi)用超額分擔(dān)機(jī)制的建立，基金結(jié)算辦法已越來越多元化，加之按月預(yù)付激勵(lì)舉措的落實(shí)，基金結(jié)算體系已不知不覺地實(shí)現(xiàn)了由項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加考核評(píng)級(jí)，主動(dòng)加強(qiáng)管理，形成自我約束機(jī)制，掛床住院、違規(guī)收費(fèi)等日常監(jiān)管中屢禁不止的現(xiàn)象明顯減少。市本級(jí)參?；颊咦≡捍尉M(fèi)用不僅遏制了不斷攀升的勢(shì)頭，還出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)的良好趨勢(shì)，有效保證了在多次提高保障待遇水平后仍保持健康平穩(wěn)發(fā)展。