支付方式改革的兩類陷阱

梁 鴻（復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433）

支付方式改革是當前中國醫(yī)療保障制度改革與完善的重點之一，其重要性不言而喻。各地進行積極而有益的探索，并取得顯著成效。然而，在實踐過程中，有些地區(qū)陷入了改革的陷阱，面臨發(fā)展的困境。

支付方式改革主要有兩類陷阱。

陷阱一：“為支付方式改革而改革”

將改革的要求和措施視為改革目標，從而迷失了支付方式改革的政策目標和方向。其陷入陷阱的根本原因在于將支付方式改革的政策工具選擇問題混淆為支付方式改革的政策目標問題。

其緣由一：支付方式改革是新醫(yī)改的要求，把要求當作了目標。新醫(yī)改明確要求要實行DRG 和按人頭預付等方式的支付方式改革。從而陷入把要求當作改革目標，忽略了對醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)律和方向的認知和把握，醫(yī)療保障改革的目標是促進社會公平、滿足群眾需求、改進制度效率，實現(xiàn)協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。出現(xiàn)了為改革而改革，導致政治的“庸俗化”。

其緣由二：將支付方式改革的演變發(fā)展趨勢等同于醫(yī)療保障完善和發(fā)展規(guī)律。支付方式改革目前國內(nèi)外已經(jīng)開展了許多研究，基本形成了四點共識。第一，目前國際上比較通用的醫(yī)保支付方式主要包括按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費、總額預付以及混合支付方式付費。醫(yī)保支付方式改革研究也主要是圍繞著如何完善這幾種支付方式來展開。第二，不同支付方式各有利弊，對醫(yī)療服務數(shù)量、服務質(zhì)量和服務效率產(chǎn)生了不同的影響。其目標不同、發(fā)展歷程不同，其優(yōu)勢和劣勢也不盡相同。第三，各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實施條件。第四，從國際經(jīng)驗來看，西方發(fā)達國家大多已經(jīng)從醫(yī)保支付方向的后付制轉(zhuǎn)向了預付制。以家庭責任醫(yī)生為基礎的按人頭付費是未來醫(yī)保支付方式改革的國際趨勢。但是，在實踐過程中，我們過多地關注了第四點，而忽略了前三點，以致于我們把這種政策工具演變當作發(fā)展的規(guī)律，出現(xiàn)了認為按人頭預付是好的、按項目付費是不好的這種簡單對應的認識誤區(qū)。

事實上，支付方式政策工具的演變是隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，不同階段的醫(yī)療保障制度所面臨的主要形勢而不斷發(fā)展的，其本身并不是政策目標和方向，而是為了達到政策目標而產(chǎn)生的一種新的不斷改進的政策工具。

按服務項目付費，是醫(yī)療保障最早使用、使用時間最長、使用國家和范圍最廣的一種支付方式，其關鍵點在于能有效地激勵供給，保障服務利用。上世紀80年代后，西方國家普遍陷入“福利危機”，醫(yī)療費用的急劇增長成為醫(yī)保的首要問題。于是，出現(xiàn)按服務單元付費，其關鍵點在于通過市場競爭機制來控制費用。但是，由于醫(yī)療機構(gòu)級別差異、疾病構(gòu)成差異等，導致了服務單元如何定價變?yōu)殡y題。于是，又出現(xiàn)按病種付費，但是，按病種付費由于疾病的復雜性和治療方式的多樣性，使得什么是合理成本、什么是合理支付變得困難。于是，又出現(xiàn)了總額預付，其關鍵點在于通過“利益內(nèi)部均衡化”來得到合理醫(yī)療和合理支付。但是，這種以醫(yī)療為核心的支付方式，始終無法解決有限的健康資源最大程度滿足健康需求問題。于是，又出現(xiàn)了按人頭預付，其關鍵點在于通過“利益內(nèi)在化”來實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。

綜上所述，第一，一個完整系統(tǒng)的政策工具的選擇，應該是依據(jù)政策目標的選擇，或者是為了保證達到政策目標所選擇政策工具的作用機理和運行機制的合理性和科學性，同時還需要考慮保證政策工具效用的評估和監(jiān)管。第二，政策工具的演進不等同于醫(yī)保發(fā)展規(guī)律和方向，是保證醫(yī)療保險制度按規(guī)律發(fā)展的工具。第三，政策工具的選擇不等同于政策結(jié)果，沒有好與壞之分，只有選擇的合適不合適，現(xiàn)實不現(xiàn)實之分。按人頭預付如果在一個不適合、不現(xiàn)實的環(huán)境中使用，其導出的結(jié)果很可能是不理想、不好的結(jié)果。就好比導彈是先進的，但用導彈來打蚊子，合適嗎，現(xiàn)實嗎？

基于中國不同保障類型、不同發(fā)展階段、不同發(fā)展水平的現(xiàn)狀，就總體而言，支付方式的改革需要因地制宜、漸進式地推進。今天，應該是實施混合型支付方式。

陷阱二：“有了臨床路徑，管理就簡單了”

臨床路徑的建立，對完善當前中國醫(yī)療保障制度即是一種機遇，更是一種挑戰(zhàn)。不同的支付方式對臨床路徑的依賴程度是不一樣的，越是往后對臨床路徑依賴越強。因為，越是利益的內(nèi)在化，越是需要外在、規(guī)范的制度來加以控制。不同支付方式，對臨床路徑監(jiān)管專業(yè)化要求越高，監(jiān)管的難度也越大。

因為臨床路徑在一定程度上，我們可以把它理解為一種技術工作工具，這種工具是來保障醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性，保障醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量。正是因為這種認識，所以人們誤以為有了臨床路徑，醫(yī)療保險管理就簡單了。想法很簡單，有了臨床路徑，只有對照臨床路徑就可以了。事實上，人們忽視了一個最基本的問題，臨床路徑不僅是一種技術工具，它還是制約醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門供保雙方的關于服務與質(zhì)量的契約合同。由于供保雙方的利益點和價值取向的不同，從而導致供保雙方在臨床路徑的制定過程中，會產(chǎn)生嚴重分歧。從某種意義上講，臨床路徑制定過程是供保雙方的利益博弈過程。

究其緣由，雖然安全、有效、經(jīng)濟、適宜是供保雙方的價值共識，也是供保雙方談判的基礎。但是，由于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險部門各自地位、功能、作用的差異，因此，在基本醫(yī)療的四要素的排序上，有著很大的差異。由于醫(yī)療往往是一種針對個體的行為，因此，醫(yī)療機構(gòu)一般都關注安全、有效，而忽視經(jīng)濟、適宜。而醫(yī)療保險是一種針對群體的行為，因此醫(yī)療保險部門在安全、有效的前提下，更加關注經(jīng)濟、適宜的原則。正是因為這種價值取向的差異性，導致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門在行為上產(chǎn)生很大差異性。由于醫(yī)療服務具有探索性醫(yī)療和排除性診斷等醫(yī)療服務特點，因此，醫(yī)療機構(gòu)為了更安全、更有效，往往會把臨床路徑做得大而全。而從經(jīng)濟適宜的原則去判斷，顯然是降低了資源配置和使用效率。更有甚者，有些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療風險和醫(yī)療責任，也會擴大臨床路徑。這些矛盾和沖突，從專業(yè)技術角度而言，都是合理的。但是，從醫(yī)療保險制度功效而言，是不必要的。歸根到底，其矛盾的糾結(jié)在于醫(yī)療滿足的個體利益為大，而醫(yī)療保險強調(diào)的是滿足群體利益為大。

此外，有了臨床路徑，也并不意味著質(zhì)量控制就已經(jīng)完成。因為醫(yī)療的復雜性和差異性，一般而言，一個好的臨床路徑能夠規(guī)范60%-70%已經(jīng)相當不錯了，意味著30%-40%是臨床路徑以外的。醫(yī)保如何監(jiān)管，如何迅速反應，都將是一個巨大挑戰(zhàn)。進一步講，過去按項目付費，其服務質(zhì)量和醫(yī)療違規(guī)發(fā)現(xiàn)，要比按人頭預付容易得多。因為，前者是以顯性方式來表現(xiàn)，所以我們很容易察覺。后者往往是以隱性的方式來表現(xiàn)，一般不容易發(fā)現(xiàn)。而一旦表現(xiàn)出來，問題已經(jīng)變得很嚴重了。因此，要實行按人頭預付等支付方式的改革，建立起一支強大的高素質(zhì)、專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊伍，是必要的基礎和條件之一。