門診統(tǒng)籌穩(wěn)健運行離不開?；?/h1>
2011-08-15 00:48:04胡大洋
中國醫(yī)療保險 2011年10期
文/胡大洋 馬 榮
以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙嶋H情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門診統(tǒng)籌。
中央新醫(yī)改文件提出：“堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平?！边@里的“起步”與“逐步”，看起來是個節(jié)奏問題，實際上是堅持?；痉结樀膬蓚€關(guān)鍵點。只有堅持保障大病這個起步的重點，并逐步向門診小病延伸，門診統(tǒng)籌才能穩(wěn)健運行。
一、江蘇省門診統(tǒng)籌實踐情況
從2009年開始，我省積極探索基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。省人力資源社會保障廳先后出臺專門文件，對逐步開展普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌工作提出了指導(dǎo)性意見。76個城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)中有64個統(tǒng)籌地區(qū)同時兼顧了普通門診，其中54個地區(qū)實行了普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。南京、無錫、泰州、蘇州、揚州等地積極拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，已有54個統(tǒng)籌地區(qū)實行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌?，F(xiàn)以蘇州、鎮(zhèn)江、泰州市為例，分析門診統(tǒng)籌穩(wěn)健運行的軌跡。
蘇州市于2006年開始調(diào)整居民醫(yī)保政策，設(shè)立普通門診待遇，規(guī)定600元以內(nèi)的門診醫(yī)療費用，基金結(jié)付50%。同時，對門診實行約定管理，積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療資源的綜合利用和合理配置。一是居民門診實行社區(qū)首診。按照就近原則自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂協(xié)議，享受免費掛號、體檢、健康咨詢、健康指導(dǎo)、預(yù)約上門服務(wù)和下浮10%藥品價格等優(yōu)惠。二是建立轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與市級醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診制度，居民因病情需要到上級醫(yī)院做門診治療，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需要住院治療的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)聯(lián)系上級醫(yī)院，在病人出院后再為其提供康復(fù)指導(dǎo)。三是開展免費體檢和健康指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年免費為簽約居民提供健康體檢一次，并為其建立健康及病歷檔案，還要為老年居民提供健康咨詢、疾病預(yù)防、健康指導(dǎo)、老年保健等人性化的服務(wù)。四是加強考核，規(guī)范醫(yī)療行為。落實獎懲制度，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入競爭淘汰機制，居民每年都可自愿更換簽約社區(qū)，以此督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。
鎮(zhèn)江市從2004年率先實施居民基本醫(yī)療保險制度并啟動門診統(tǒng)籌。一是堅持保障適度，穩(wěn)步提高門診補償標(biāo)準(zhǔn)。2004年起步時，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)惠減免15%，全年基金最高補償3萬元；2006年基金最高補償提高到5萬元；2007年改為由居民醫(yī)?；鹬苯友a償20%，全年基金最高補償提高到10萬元；2008年基金補償提高到40%，全年基金最高補償提高到15萬元，腎透析、治療癌癥的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹧a償50%。二是以“醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少居民醫(yī)療支出。規(guī)定凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，全部納入醫(yī)療保險定點。三是完善按人頭付費指標(biāo)。對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用，按一定額度和實際定點人頭數(shù)進(jìn)行補償，定點人頭數(shù)越多，得到的補償越多，從而激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主動參與醫(yī)保工作，打造社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主動動員參保的動力機制；根據(jù)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度發(fā)生的藥品總費用和總就診人頭數(shù)得出人頭平均費，依據(jù)各社區(qū)機構(gòu)實際就診人頭數(shù)，確定每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補貼額度；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行藥品零差率進(jìn)行補貼，既避免亂開藥、大處方現(xiàn)象，又克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從“賣藥”向“賣服務(wù)”轉(zhuǎn)變的新機制。
泰州市從2009年開始探索基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，目前市區(qū)共有14.5萬名參保人員參加門診統(tǒng)籌。截至2010年底，有3.6萬人次發(fā)生門診費用，統(tǒng)籌基金支出527萬元，支付比例為30%。群眾得到實惠，基金運作良好。主要有以下幾個特點：一是體現(xiàn)公平性。門診統(tǒng)籌政策將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入共同的待遇范圍，實行同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險參保人員由統(tǒng)籌基金按每人每年52元、個人賬戶按每人每年48元計提門診統(tǒng)籌費用，居民按每人每年100元從統(tǒng)籌基金中提取。二是堅持社區(qū)首診制。參保人員就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為約定定點醫(yī)療機構(gòu)，在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上門診統(tǒng)籌基金支付30%，年最高支付額為500元。三是實行按人頭付費的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行“定點人頭、總額預(yù)算、考核結(jié)算”。
三市的共同特點是：都實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，并建立競爭淘汰機制，發(fā)揮社區(qū)守門人的作用；都堅持保障適度、由低逐步提高的保障水平；都以付費改革作為推進(jìn)社區(qū)門診統(tǒng)籌的動力。這是三市門診統(tǒng)籌保持穩(wěn)健運行的重要因素所在。
二、需要把握的幾個關(guān)系
（一）門診統(tǒng)籌與?；镜年P(guān)系
《社會保險法》在總則中規(guī)定：“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”。它與中央提出的“?；?，強基層，建機制”的深化醫(yī)改的方針相呼應(yīng)、相契合，構(gòu)成了中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展必須長期堅持的基本方針。保基本是這個方針的核心要義和中心環(huán)節(jié)。門診統(tǒng)籌既有門診就診頻率高、可控性差、管理難度大的問題，也有引導(dǎo)合理就醫(yī)流向、減少小病大治和基金支出的積極作用。堅持?；镜姆结槪褪且獡P長避短，以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙嶋H情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門診統(tǒng)籌。
（二）門診統(tǒng)籌與社區(qū)守門人的關(guān)系
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。門診統(tǒng)籌與社區(qū)就醫(yī)相結(jié)合，一方面，可以為參保人員就近診治一般常見病、多發(fā)病、慢性病提供方便，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過健康教育、預(yù)防保健，增進(jìn)健康，減少發(fā)病，降低成本，符合“?；尽痹瓌t；另一方面，通過推行門診統(tǒng)籌，利用醫(yī)療保險的定點就醫(yī)政策和報銷比例差別，把當(dāng)前主要發(fā)生在醫(yī)院和藥店的普通門診醫(yī)療費定向引入社區(qū)，可以為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)注入大量資金，從而促進(jìn)其快速發(fā)展。然而，我國目前醫(yī)療服務(wù)提供仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而社區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總體上存在著“服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)環(huán)境差”等問題，使得人們對其缺乏信心。因而，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高參保人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，是解決門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接不暢的關(guān)鍵所在。
（三）門診統(tǒng)籌與結(jié)算辦法改革的關(guān)系
目前我省大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌均采用按人頭付費的結(jié)算辦法，醫(yī)保部門按社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點人數(shù)包干支付門診統(tǒng)籌基金。這種機制將從根本上革除醫(yī)療機構(gòu)通過提供過度服務(wù)來增加收入的痼疾，迫使其通過加強健康教育和管理減少疾病發(fā)生，節(jié)省包干基金，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)來吸引參保人定點，從而增加包干基金總量。這種“用腳投票”的機制可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的效率，使其成為保障參保人初級醫(yī)療和健康管理的“守門人”。但需要注意的是，實行定點社區(qū)就醫(yī)和按人頭付費，定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)并不必然選擇通過提高醫(yī)療服務(wù)效率、合理控制成本來獲益，也有可能減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，加強監(jiān)管仍然不可放松。
（四）門診統(tǒng)籌與基金運行的關(guān)系
建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有利于在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)基金的統(tǒng)籌使用，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險。然而在實際運行中，門診統(tǒng)籌基金整體上面臨著“使用過度”的情況，參保居民對門診的利用率不斷提高。此外，由于誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費的增長，加大了基金支出。因此，在對門診醫(yī)療服務(wù)項目不加以必要限制、經(jīng)辦機構(gòu)也無力進(jìn)行充分監(jiān)管的情況下，必然會造成醫(yī)?；鹈媾R不可控制的支付風(fēng)險。
三、值得研究的難點問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌是一個新事物，在實施中難免會遇到這樣那樣的問題?；谖沂∏耙浑A段的試點情況，有幾個難點問題需要深入研討。
（一）如何合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)
近年來，基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余成為人們關(guān)注的一個熱點問題。一個普遍性的傾向是認(rèn)為基金結(jié)余過多，并且圍繞解決“多”的問題紛紛采取相應(yīng)措施。但是，從總體上看，雖然醫(yī)療保險基金有一定結(jié)余，但在地區(qū)分布結(jié)構(gòu)上則隱藏著很多矛盾。以我省為例，截至今年2 季度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，滾存結(jié)余19.66億元，當(dāng)期結(jié)余為-2.39億元，結(jié)余率為-22.17%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共有48個地區(qū)當(dāng)期出現(xiàn)赤字，當(dāng)期赤字總金額為43091萬元。因此，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余并不大，相當(dāng)一部分地區(qū)已出現(xiàn)赤字。如果一味地擴大醫(yī)療保險門診支付范圍、提高門診待遇水平，基金將難以承受。
（二）如何規(guī)避道德風(fēng)險
門診醫(yī)療具有就診量大和沒有住院醫(yī)療入院指證等控制指標(biāo)的特點。如果門診統(tǒng)籌制度設(shè)計的門檻過低，容易形成門診消費中的道德風(fēng)險。一方面，參保人員因享受待遇的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時因管理能力不足，也很難控制不正常的門診消費行為；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)為追求利益而誘導(dǎo)過度消費。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機構(gòu)雙重的道德風(fēng)險，是門診統(tǒng)籌亟需解決的難題。
（三）如何應(yīng)對經(jīng)辦能力不足
由于門診醫(yī)療不確定性因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，擺在經(jīng)辦機構(gòu)面前的一個突出矛盾，就是經(jīng)辦能力與醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展的不相適應(yīng)。它不僅表現(xiàn)在經(jīng)辦人員與服務(wù)對象的比例嚴(yán)重失調(diào)上，還在于信息化管理水平不高、專業(yè)管理人員匱乏、費用控制經(jīng)驗不足等方面。因此，合理控制門診醫(yī)療費用對于醫(yī)保經(jīng)辦能力是一個嚴(yán)峻的考驗。
（四）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是否同步推進(jìn)
居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有中央政策的支持，而職工醫(yī)保目前的政策仍然是統(tǒng)賬結(jié)合，門診保障采用個人賬戶方式。但個人賬戶屬于個人所有，缺乏社會互助共濟功能，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險，弱勢人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險方面處于非常不利的地位。因此，職工醫(yī)保門診保障的發(fā)展方向也應(yīng)從個人賬戶走向門診統(tǒng)籌。但如何轉(zhuǎn)，是逐步取消還是拓展其功能，是否需要與居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)等問題，需要我們深思。
四、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門診統(tǒng)籌
普遍推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是國家的部署，勢在必行。確保門診統(tǒng)籌的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，也是國家的要求。因此，探索一條可持續(xù)的門診統(tǒng)籌之路同樣勢在必行?？偟脑瓌t應(yīng)該堅定不移地堅持?；镜姆结?。
（一）把握適度保障
當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險總體籌資水平不高，對住院和門診大病的保障水平還不盡如人意。因此，推進(jìn)門診統(tǒng)籌務(wù)必堅持謹(jǐn)而慎之的穩(wěn)妥態(tài)度。一是堅持量力而行的原則。門診統(tǒng)籌保障范圍的確定不能從愿望出發(fā)，要看籌資能力和醫(yī)療保險基金可用于門診統(tǒng)籌的份額大小，在保住大病的情況下，循序漸進(jìn)地開展門診統(tǒng)籌。二是堅持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。要以“醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少醫(yī)療支出。三是堅持適度保障原則?！耙允斩ㄖ?，收支平衡，保障適度”應(yīng)成為門診統(tǒng)籌的保障原則，應(yīng)設(shè)置次均門診封頂線或每人每年補償封頂線。為保證門診補償比例，應(yīng)限制定點醫(yī)療機構(gòu)的次均門診費用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)因病施治，合理檢查、合理用藥。
（二）把握推進(jìn)步驟
要從病種、用藥、費用支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，對門診醫(yī)療需求進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)，既合理保障門診就醫(yī)需求，又防止基金浪費。一是要將常見病、慢性病納入門診統(tǒng)籌支付范圍。門診統(tǒng)籌不需要將全部的門診醫(yī)療納入統(tǒng)籌支付范圍，應(yīng)優(yōu)先保障門診大病，其次才能根據(jù)基金支付能力考慮是否保障門診小病以及保障水平的高低。二是合理確定基層衛(wèi)生機構(gòu)用藥范圍和診療項目范圍。三是要確定合理的門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)和等級確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。
（三）把握就醫(yī)導(dǎo)向
社區(qū)就醫(yī)應(yīng)當(dāng)成為門診就醫(yī)導(dǎo)向的不二選擇，門診醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)逐步實現(xiàn)由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全面替代醫(yī)院。這是門診統(tǒng)籌穩(wěn)健運行的不可或缺的依托。為此，要通過支付政策引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力普遍較強的經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，可直接選擇定點社區(qū)，實行首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對于那些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力嚴(yán)重不足的地區(qū)，不應(yīng)強制參保居民到社區(qū)就醫(yī)或社區(qū)首診，而應(yīng)適當(dāng)擴大定點范圍，允許到二級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同時要與衛(wèi)生部門合作，共同扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。
（四）改革付費方式
根據(jù)國際經(jīng)驗和我國實踐，按人頭付費和總額預(yù)付是比較適合門診統(tǒng)籌特點、行之有效的辦法。在實行中，要發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢，將服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和項目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容打包，集中向基層醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)。同時，針對實行人頭付費和總額預(yù)付可能會出現(xiàn)的服務(wù)不足、降低質(zhì)量等情況，加強監(jiān)管。在引入競爭淘汰機制的同時，將參保人員滿意度調(diào)查納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重點考核指標(biāo)；將轉(zhuǎn)診指標(biāo)和參保人員下一年繼續(xù)簽約率等指標(biāo)與費用結(jié)算辦法掛鉤。
（五）完善信息系統(tǒng)
建立完善的數(shù)據(jù)信息平臺，對患者發(fā)生的門診費用以及其他醫(yī)療費用進(jìn)行管理，能夠?qū)崟r為調(diào)整門診統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)、起付線、共付比例等提供實證依據(jù)。此外，由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院之間還沒有建立起信息共享平臺，轉(zhuǎn)診患者的信息不能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞，這既不利于醫(yī)生及時掌握患者的信息，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性無法充分發(fā)揮。因此，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息網(wǎng)路平臺，實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化，是進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)手段，也是實現(xiàn)門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的關(guān)鍵。
作為一種風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療保險解決的是參保個人不能抵御的風(fēng)險?；踞t(yī)療保險只有發(fā)揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和發(fā)展的必要。否則，把參保個人就能克服的經(jīng)濟風(fēng)險分?jǐn)偨o所有參保人員，只會削弱基金的互助共濟功能，最終導(dǎo)致收不抵支。因此，門診統(tǒng)籌必須堅持?；具@一原則不動搖，嚴(yán)格把握推進(jìn)的量和度，有步驟、有計劃地向前推進(jìn)。
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文/胡大洋 馬 榮
以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙嶋H情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門診統(tǒng)籌。
中央新醫(yī)改文件提出：“堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平?！边@里的“起步”與“逐步”，看起來是個節(jié)奏問題，實際上是堅持?；痉结樀膬蓚€關(guān)鍵點。只有堅持保障大病這個起步的重點，并逐步向門診小病延伸，門診統(tǒng)籌才能穩(wěn)健運行。
一、江蘇省門診統(tǒng)籌實踐情況
從2009年開始，我省積極探索基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。省人力資源社會保障廳先后出臺專門文件，對逐步開展普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌工作提出了指導(dǎo)性意見。76個城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)中有64個統(tǒng)籌地區(qū)同時兼顧了普通門診，其中54個地區(qū)實行了普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。南京、無錫、泰州、蘇州、揚州等地積極拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，已有54個統(tǒng)籌地區(qū)實行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌?，F(xiàn)以蘇州、鎮(zhèn)江、泰州市為例，分析門診統(tǒng)籌穩(wěn)健運行的軌跡。
蘇州市于2006年開始調(diào)整居民醫(yī)保政策，設(shè)立普通門診待遇，規(guī)定600元以內(nèi)的門診醫(yī)療費用，基金結(jié)付50%。同時，對門診實行約定管理，積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療資源的綜合利用和合理配置。一是居民門診實行社區(qū)首診。按照就近原則自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂協(xié)議，享受免費掛號、體檢、健康咨詢、健康指導(dǎo)、預(yù)約上門服務(wù)和下浮10%藥品價格等優(yōu)惠。二是建立轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與市級醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診制度，居民因病情需要到上級醫(yī)院做門診治療，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需要住院治療的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)聯(lián)系上級醫(yī)院，在病人出院后再為其提供康復(fù)指導(dǎo)。三是開展免費體檢和健康指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年免費為簽約居民提供健康體檢一次，并為其建立健康及病歷檔案，還要為老年居民提供健康咨詢、疾病預(yù)防、健康指導(dǎo)、老年保健等人性化的服務(wù)。四是加強考核，規(guī)范醫(yī)療行為。落實獎懲制度，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入競爭淘汰機制，居民每年都可自愿更換簽約社區(qū)，以此督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。
鎮(zhèn)江市從2004年率先實施居民基本醫(yī)療保險制度并啟動門診統(tǒng)籌。一是堅持保障適度，穩(wěn)步提高門診補償標(biāo)準(zhǔn)。2004年起步時，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)惠減免15%，全年基金最高補償3萬元；2006年基金最高補償提高到5萬元；2007年改為由居民醫(yī)?；鹬苯友a償20%，全年基金最高補償提高到10萬元；2008年基金補償提高到40%，全年基金最高補償提高到15萬元，腎透析、治療癌癥的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹧a償50%。二是以“醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少居民醫(yī)療支出。規(guī)定凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，全部納入醫(yī)療保險定點。三是完善按人頭付費指標(biāo)。對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用，按一定額度和實際定點人頭數(shù)進(jìn)行補償，定點人頭數(shù)越多，得到的補償越多，從而激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主動參與醫(yī)保工作，打造社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主動動員參保的動力機制；根據(jù)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度發(fā)生的藥品總費用和總就診人頭數(shù)得出人頭平均費，依據(jù)各社區(qū)機構(gòu)實際就診人頭數(shù)，確定每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補貼額度；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行藥品零差率進(jìn)行補貼，既避免亂開藥、大處方現(xiàn)象，又克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從“賣藥”向“賣服務(wù)”轉(zhuǎn)變的新機制。
泰州市從2009年開始探索基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，目前市區(qū)共有14.5萬名參保人員參加門診統(tǒng)籌。截至2010年底，有3.6萬人次發(fā)生門診費用，統(tǒng)籌基金支出527萬元，支付比例為30%。群眾得到實惠，基金運作良好。主要有以下幾個特點：一是體現(xiàn)公平性。門診統(tǒng)籌政策將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入共同的待遇范圍，實行同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險參保人員由統(tǒng)籌基金按每人每年52元、個人賬戶按每人每年48元計提門診統(tǒng)籌費用，居民按每人每年100元從統(tǒng)籌基金中提取。二是堅持社區(qū)首診制。參保人員就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為約定定點醫(yī)療機構(gòu)，在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上門診統(tǒng)籌基金支付30%，年最高支付額為500元。三是實行按人頭付費的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行“定點人頭、總額預(yù)算、考核結(jié)算”。
三市的共同特點是：都實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，并建立競爭淘汰機制，發(fā)揮社區(qū)守門人的作用；都堅持保障適度、由低逐步提高的保障水平；都以付費改革作為推進(jìn)社區(qū)門診統(tǒng)籌的動力。這是三市門診統(tǒng)籌保持穩(wěn)健運行的重要因素所在。
二、需要把握的幾個關(guān)系
（一）門診統(tǒng)籌與?；镜年P(guān)系
《社會保險法》在總則中規(guī)定：“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”。它與中央提出的“?；?，強基層，建機制”的深化醫(yī)改的方針相呼應(yīng)、相契合，構(gòu)成了中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展必須長期堅持的基本方針。保基本是這個方針的核心要義和中心環(huán)節(jié)。門診統(tǒng)籌既有門診就診頻率高、可控性差、管理難度大的問題，也有引導(dǎo)合理就醫(yī)流向、減少小病大治和基金支出的積極作用。堅持?；镜姆结槪褪且獡P長避短，以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙嶋H情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門診統(tǒng)籌。
（二）門診統(tǒng)籌與社區(qū)守門人的關(guān)系
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。門診統(tǒng)籌與社區(qū)就醫(yī)相結(jié)合，一方面，可以為參保人員就近診治一般常見病、多發(fā)病、慢性病提供方便，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過健康教育、預(yù)防保健，增進(jìn)健康，減少發(fā)病，降低成本，符合“?；尽痹瓌t；另一方面，通過推行門診統(tǒng)籌，利用醫(yī)療保險的定點就醫(yī)政策和報銷比例差別，把當(dāng)前主要發(fā)生在醫(yī)院和藥店的普通門診醫(yī)療費定向引入社區(qū)，可以為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)注入大量資金，從而促進(jìn)其快速發(fā)展。然而，我國目前醫(yī)療服務(wù)提供仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而社區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總體上存在著“服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)環(huán)境差”等問題，使得人們對其缺乏信心。因而，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高參保人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，是解決門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接不暢的關(guān)鍵所在。
（三）門診統(tǒng)籌與結(jié)算辦法改革的關(guān)系
目前我省大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌均采用按人頭付費的結(jié)算辦法，醫(yī)保部門按社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點人數(shù)包干支付門診統(tǒng)籌基金。這種機制將從根本上革除醫(yī)療機構(gòu)通過提供過度服務(wù)來增加收入的痼疾，迫使其通過加強健康教育和管理減少疾病發(fā)生，節(jié)省包干基金，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)來吸引參保人定點，從而增加包干基金總量。這種“用腳投票”的機制可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的效率，使其成為保障參保人初級醫(yī)療和健康管理的“守門人”。但需要注意的是，實行定點社區(qū)就醫(yī)和按人頭付費，定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)并不必然選擇通過提高醫(yī)療服務(wù)效率、合理控制成本來獲益，也有可能減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，加強監(jiān)管仍然不可放松。
（四）門診統(tǒng)籌與基金運行的關(guān)系
建立醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度有利于在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)基金的統(tǒng)籌使用，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險。然而在實際運行中，門診統(tǒng)籌基金整體上面臨著“使用過度”的情況，參保居民對門診的利用率不斷提高。此外，由于誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費的增長，加大了基金支出。因此，在對門診醫(yī)療服務(wù)項目不加以必要限制、經(jīng)辦機構(gòu)也無力進(jìn)行充分監(jiān)管的情況下，必然會造成醫(yī)?；鹈媾R不可控制的支付風(fēng)險。
三、值得研究的難點問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌是一個新事物，在實施中難免會遇到這樣那樣的問題?；谖沂∏耙浑A段的試點情況，有幾個難點問題需要深入研討。
（一）如何合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)
近年來，基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余成為人們關(guān)注的一個熱點問題。一個普遍性的傾向是認(rèn)為基金結(jié)余過多，并且圍繞解決“多”的問題紛紛采取相應(yīng)措施。但是，從總體上看，雖然醫(yī)療保險基金有一定結(jié)余，但在地區(qū)分布結(jié)構(gòu)上則隱藏著很多矛盾。以我省為例，截至今年2 季度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，滾存結(jié)余19.66億元，當(dāng)期結(jié)余為-2.39億元，結(jié)余率為-22.17%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共有48個地區(qū)當(dāng)期出現(xiàn)赤字，當(dāng)期赤字總金額為43091萬元。因此，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余并不大，相當(dāng)一部分地區(qū)已出現(xiàn)赤字。如果一味地擴大醫(yī)療保險門診支付范圍、提高門診待遇水平，基金將難以承受。
（二）如何規(guī)避道德風(fēng)險
門診醫(yī)療具有就診量大和沒有住院醫(yī)療入院指證等控制指標(biāo)的特點。如果門診統(tǒng)籌制度設(shè)計的門檻過低，容易形成門診消費中的道德風(fēng)險。一方面，參保人員因享受待遇的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時因管理能力不足，也很難控制不正常的門診消費行為；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)為追求利益而誘導(dǎo)過度消費。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機構(gòu)雙重的道德風(fēng)險，是門診統(tǒng)籌亟需解決的難題。
（三）如何應(yīng)對經(jīng)辦能力不足
由于門診醫(yī)療不確定性因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，擺在經(jīng)辦機構(gòu)面前的一個突出矛盾，就是經(jīng)辦能力與醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展的不相適應(yīng)。它不僅表現(xiàn)在經(jīng)辦人員與服務(wù)對象的比例嚴(yán)重失調(diào)上，還在于信息化管理水平不高、專業(yè)管理人員匱乏、費用控制經(jīng)驗不足等方面。因此，合理控制門診醫(yī)療費用對于醫(yī)保經(jīng)辦能力是一個嚴(yán)峻的考驗。
（四）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是否同步推進(jìn)
居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有中央政策的支持，而職工醫(yī)保目前的政策仍然是統(tǒng)賬結(jié)合，門診保障采用個人賬戶方式。但個人賬戶屬于個人所有，缺乏社會互助共濟功能，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險，弱勢人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險方面處于非常不利的地位。因此，職工醫(yī)保門診保障的發(fā)展方向也應(yīng)從個人賬戶走向門診統(tǒng)籌。但如何轉(zhuǎn)，是逐步取消還是拓展其功能，是否需要與居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)等問題，需要我們深思。
四、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門診統(tǒng)籌
普遍推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是國家的部署，勢在必行。確保門診統(tǒng)籌的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，也是國家的要求。因此，探索一條可持續(xù)的門診統(tǒng)籌之路同樣勢在必行?？偟脑瓌t應(yīng)該堅定不移地堅持?；镜姆结?。
（一）把握適度保障
當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險總體籌資水平不高，對住院和門診大病的保障水平還不盡如人意。因此，推進(jìn)門診統(tǒng)籌務(wù)必堅持謹(jǐn)而慎之的穩(wěn)妥態(tài)度。一是堅持量力而行的原則。門診統(tǒng)籌保障范圍的確定不能從愿望出發(fā)，要看籌資能力和醫(yī)療保險基金可用于門診統(tǒng)籌的份額大小，在保住大病的情況下，循序漸進(jìn)地開展門診統(tǒng)籌。二是堅持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。要以“醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少醫(yī)療支出。三是堅持適度保障原則?！耙允斩ㄖ?，收支平衡，保障適度”應(yīng)成為門診統(tǒng)籌的保障原則，應(yīng)設(shè)置次均門診封頂線或每人每年補償封頂線。為保證門診補償比例，應(yīng)限制定點醫(yī)療機構(gòu)的次均門診費用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)因病施治，合理檢查、合理用藥。
（二）把握推進(jìn)步驟
要從病種、用藥、費用支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，對門診醫(yī)療需求進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)，既合理保障門診就醫(yī)需求，又防止基金浪費。一是要將常見病、慢性病納入門診統(tǒng)籌支付范圍。門診統(tǒng)籌不需要將全部的門診醫(yī)療納入統(tǒng)籌支付范圍，應(yīng)優(yōu)先保障門診大病，其次才能根據(jù)基金支付能力考慮是否保障門診小病以及保障水平的高低。二是合理確定基層衛(wèi)生機構(gòu)用藥范圍和診療項目范圍。三是要確定合理的門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)和等級確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。
（三）把握就醫(yī)導(dǎo)向
社區(qū)就醫(yī)應(yīng)當(dāng)成為門診就醫(yī)導(dǎo)向的不二選擇，門診醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)逐步實現(xiàn)由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全面替代醫(yī)院。這是門診統(tǒng)籌穩(wěn)健運行的不可或缺的依托。為此，要通過支付政策引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力普遍較強的經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，可直接選擇定點社區(qū)，實行首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對于那些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力嚴(yán)重不足的地區(qū)，不應(yīng)強制參保居民到社區(qū)就醫(yī)或社區(qū)首診，而應(yīng)適當(dāng)擴大定點范圍，允許到二級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同時要與衛(wèi)生部門合作，共同扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。
（四）改革付費方式
根據(jù)國際經(jīng)驗和我國實踐，按人頭付費和總額預(yù)付是比較適合門診統(tǒng)籌特點、行之有效的辦法。在實行中，要發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢，將服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和項目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容打包，集中向基層醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)。同時，針對實行人頭付費和總額預(yù)付可能會出現(xiàn)的服務(wù)不足、降低質(zhì)量等情況，加強監(jiān)管。在引入競爭淘汰機制的同時，將參保人員滿意度調(diào)查納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重點考核指標(biāo)；將轉(zhuǎn)診指標(biāo)和參保人員下一年繼續(xù)簽約率等指標(biāo)與費用結(jié)算辦法掛鉤。
（五）完善信息系統(tǒng)
建立完善的數(shù)據(jù)信息平臺，對患者發(fā)生的門診費用以及其他醫(yī)療費用進(jìn)行管理，能夠?qū)崟r為調(diào)整門診統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)、起付線、共付比例等提供實證依據(jù)。此外，由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院之間還沒有建立起信息共享平臺，轉(zhuǎn)診患者的信息不能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞，這既不利于醫(yī)生及時掌握患者的信息，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性無法充分發(fā)揮。因此，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息網(wǎng)路平臺，實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化，是進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)手段，也是實現(xiàn)門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的關(guān)鍵。
作為一種風(fēng)險分擔(dān)機制，醫(yī)療保險解決的是參保個人不能抵御的風(fēng)險?；踞t(yī)療保險只有發(fā)揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和發(fā)展的必要。否則，把參保個人就能克服的經(jīng)濟風(fēng)險分?jǐn)偨o所有參保人員，只會削弱基金的互助共濟功能，最終導(dǎo)致收不抵支。因此，門診統(tǒng)籌必須堅持?；具@一原則不動搖，嚴(yán)格把握推進(jìn)的量和度，有步驟、有計劃地向前推進(jìn)。
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