等閑識(shí)得“不等式”推進(jìn)醫(yī)保更自覺(jué)（上）
2011-08-15 00:48:04王東進(jìn)
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2011年10期
文/王東進(jìn)
等閑識(shí)得“不等式”推進(jìn)醫(yī)保更自覺(jué)（上）
文/王東進(jìn)
依法建設(shè)公正和諧醫(yī)保，既要研究解決一系列理念、理論問(wèn)題，又要進(jìn)一步改革創(chuàng)新一些體制、機(jī)制問(wèn)題。同時(shí)，還要解決有關(guān)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、知識(shí)，乃至常識(shí)問(wèn)題。既往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，很多時(shí)候出現(xiàn)偏頗和失誤，往往不是因?yàn)椴欢案呱罾碚摗?，不諳“高端技術(shù)”，恰恰是認(rèn)識(shí)不到位，（專業(yè)）知識(shí)準(zhǔn)備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識(shí)”造成的。
“十二五”時(shí)期，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的主要目標(biāo)任務(wù)是，堅(jiān)定不移地貫徹落實(shí)廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的基本方針和?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的總體要求，在鞏固全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，依法建設(shè)公正和諧醫(yī)保，使全體國(guó)民更好地分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果，更好地體現(xiàn)公平正義，促進(jìn)社會(huì)和諧、國(guó)民幸福安康。
依法建設(shè)公正和諧醫(yī)保，既是光榮的歷史使命，又是嶄新的時(shí)代命題；既是浩繁的系統(tǒng)工程，又是長(zhǎng)期的建設(shè)過(guò)程。沒(méi)有使命感、緊迫感不行，心浮氣躁、急功近利也不行。必須將滿腔熱情和科學(xué)態(tài)度統(tǒng)一起來(lái)，立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，腳踏實(shí)地，遵循規(guī)律，循序漸進(jìn)。
依法建設(shè)公正和諧醫(yī)保，既要研究解決一系列理念、理論問(wèn)題，又要進(jìn)一步改革創(chuàng)新一些體制、機(jī)制問(wèn)題。同時(shí)，還要解決有關(guān)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、知識(shí)，乃至常識(shí)問(wèn)題。既往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，很多時(shí)候出現(xiàn)偏頗和失誤，往往不是因?yàn)椴欢案呱罾碚摗?，不諳“高端技術(shù)”，恰恰是認(rèn)識(shí)不到位，（專業(yè)）知識(shí)準(zhǔn)備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識(shí)”造成的。
在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，有些地方推進(jìn)醫(yī)保建設(shè)，熱情很高，力度很大，投入很多，進(jìn)展很快，但由于有關(guān)醫(yī)保的一些基本問(wèn)題（包括常識(shí)問(wèn)題）沒(méi)有厘清，或者有意無(wú)意地被忽視，便出現(xiàn)了一些有違醫(yī)療保險(xiǎn)基本原理和內(nèi)在規(guī)律的現(xiàn)象，筆者將這些現(xiàn)象歸納為若干“不等式”。如果不將這些“不等式”厘清、解析，經(jīng)年累月形成“思維定式”和“路徑依賴”，勢(shì)必傷及醫(yī)保制度的基本面，為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展埋下隱患。
一、人人享有基本醫(yī)療保障≠人人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)
在一些地方為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋，就下達(dá)“硬指標(biāo)”：“村不漏戶，戶不漏人”。即使占總?cè)丝诘?8%的人員參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不行，必須是100%才能達(dá)標(biāo)。事實(shí)上又做不到，于是“干部出數(shù)”的把戲又故伎重演，除了套取財(cái)政補(bǔ)助資金，沒(méi)有任何意義。
醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)，是要讓人人享有基本醫(yī)療保障，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，讓人人享有基本醫(yī)療保障不等于讓所有人，即100%的人都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
中國(guó)現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）組成，這三個(gè)制度有各自的適用范圍和參保對(duì)象，參加其中任何一項(xiàng)制度，不僅要有參保意愿，而且要有參保能力，其中最基本的是行為能力和繳費(fèi)能力。如果一個(gè)人不具備這樣的能力，就不能“牛不喝水強(qiáng)摁頭”，勉為其難。而應(yīng)該采取社會(huì)醫(yī)療救助等辦法，解決基本醫(yī)療保障問(wèn)題。譬如重度殘疾人、智障人士、失能人員、特困群體等，任何國(guó)家、任何社會(huì)都會(huì)有一部分這樣的人，在中國(guó)，這個(gè)群體的絕對(duì)數(shù)、相對(duì)數(shù)都不小。政府、社會(huì)都有責(zé)任“特事特辦”，用特殊問(wèn)題特殊處理的辦法解決他們的醫(yī)療保障與幫扶問(wèn)題，不應(yīng)該也不可能用一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度把所有人的醫(yī)療保障問(wèn)題全解決了。
二、人人享有基本醫(yī)療保障≠參保人不承擔(dān)義務(wù)
一段時(shí)間以來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)讓人人享有基本醫(yī)療保障，強(qiáng)調(diào)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政的支持力度，這無(wú)疑是正確的。但在一些地方不顧及財(cái)政實(shí)力，更未考量財(cái)政支持的可持續(xù)性，快速大幅度提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)參保者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)不予重視，或者使個(gè)人繳費(fèi)在總籌資中的比重很小，甚至是象征性的“意思意思”，更有甚者聲稱要實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”等等。這就有違基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，誤導(dǎo)參保者將讓人人享有基本醫(yī)療保障看成僅僅是政府的責(zé)任，參保者個(gè)人、家庭沒(méi)有或者不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)義務(wù)。
在這個(gè)問(wèn)題上必須講兩句話：一是責(zé)任分擔(dān)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，只有承擔(dān)義務(wù)才能享受權(quán)利；二是政府在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，讓人人享有基本醫(yī)療保障上應(yīng)該盡到責(zé)任，甚至是主導(dǎo)性責(zé)任，但同時(shí)必須明確政府只能承擔(dān)有限責(zé)任?！坝邢蕖钡牟攀恰坝行А钡模绻?zé)任不清，比例失調(diào)，一味許諾，大包大攬，吊高參保者胃口，不但會(huì)使參保者滋長(zhǎng)對(duì)政府的依賴心理，而且會(huì)使財(cái)政背負(fù)“高壓鍋”，甚至發(fā)生財(cái)務(wù)危機(jī)，造成難以收拾的被動(dòng)局面。
三、報(bào)銷比例高≠保障績(jī)效好
在考量基本醫(yī)療保障的水平高低時(shí)，既要看參保者政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，更要看實(shí)際的保障績(jī)效和患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。常常有這樣的現(xiàn)象，報(bào)銷水平雖然提高了，但保障實(shí)際效果（即績(jī)效）并不理想，患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不但沒(méi)有減輕，反而加重了。
調(diào)查顯示，2009年全國(guó)醫(yī)?；馂樽≡翰∪舜尉Ц顿M(fèi)用5131元，較上年增加878元，增幅為20.6%，但患者比上年還多支付了41元。這種個(gè)人負(fù)擔(dān)“不降反增”的情況，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)尤為突出。前些時(shí)候，《人民日?qǐng)?bào)》一篇文章講了這樣一件事：鄉(xiāng)下的婆婆到北京做手術(shù)花了不少錢(qián)，出院前醫(yī)生告訴她回去可找“新農(nóng)合”報(bào)銷。婆婆說(shuō)：“算了吧，還不夠生氣的?！痹瓉?lái)，他們那兒報(bào)銷藥費(fèi)，必須到醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)鄉(xiāng)長(zhǎng)親戚“研發(fā)”的膠囊，不管啥病，都是這藥，一次就得花六七百元?！翱慈四樕?，吃劣質(zhì)藥，花冤枉錢(qián)，藥費(fèi)能報(bào)銷回來(lái)多少還不好說(shuō)……”令人啞然！
這些年，醫(yī)保基金支付的比例不斷提高，職工醫(yī)保基金平均支付73%以上（有些地方更高），居民醫(yī)保、新農(nóng)合平均支付在50%-60%（今年又要提高到70%），這意味著保障水平在不斷提高了，為什么群眾“不領(lǐng)情”、“不滿意”呢？就是他們感到花錢(qián)比過(guò)去多了，但并沒(méi)有得到更合理有效的治療（用專業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，就是性價(jià)比不高），保障績(jī)效不理想。
四、門(mén)診統(tǒng)籌≠“泛福利化”
國(guó)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是由保住院逐步向門(mén)診延伸的。不過(guò)國(guó)外的門(mén)診與我們的門(mén)診是有差別的，他們主要是“診”，醫(yī)生只開(kāi)藥不賣(mài)藥的，費(fèi)用相對(duì)較少。我們國(guó)家的門(mén)診，是既“診”又“療”還賣(mài)藥，和住院治療并無(wú)多少差別，門(mén)診費(fèi)用也相當(dāng)可觀。“新醫(yī)改”以來(lái)，全國(guó)一年新增門(mén)診1億多人次，新增住院1000萬(wàn)人次。2010年，全國(guó)就診人次已達(dá)到58億，這在外國(guó)人看來(lái)，簡(jiǎn)單就是不可思議的“天文數(shù)字”。
由保住院到普遍進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌，是上有所示，下有所需，應(yīng)順應(yīng)形勢(shì)積極穩(wěn)妥地推進(jìn)。但鑒于門(mén)診量大、面廣，不確定性大，可控性差，基金壓力與風(fēng)險(xiǎn)都相當(dāng)大，必須謹(jǐn)慎從事，不能簡(jiǎn)單地把它看作是“擴(kuò)大受益面”的舉措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就會(huì)沖擊“保基本”，甚至傷及制度的基本面，使整個(gè)醫(yī)保制度無(wú)法穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)健康發(fā)展。
筆者以為，開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌一定要堅(jiān)持“1221”：“1”，即“堅(jiān)持一個(gè)前提”——“?；尽保@是方針，也是方向，是制度的核心要義，是掌控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要在這個(gè)基本前提下開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，才立得住、推得開(kāi)、行得遠(yuǎn)。違背這個(gè)最基本、最重要的原則，醫(yī)療保障就會(huì)被福利“綁架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，門(mén)診也不會(huì)統(tǒng)籌好，就會(huì)兩頭耽誤。第一個(gè)“2”，即“搭建兩個(gè)平臺(tái)”——社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)和醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。這兩個(gè)平臺(tái)，是門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，也是載體。沒(méi)有這兩個(gè)平臺(tái)，或者兩個(gè)平臺(tái)服務(wù)水平不高，公信力差，群眾不認(rèn)可，不“買(mǎi)賬”，門(mén)診統(tǒng)籌都把病人“統(tǒng)”到大醫(yī)院去，不但醫(yī)保基金受不了，醫(yī)院也受不了，其后果可想而知。上海市的醫(yī)改方案計(jì)劃到“十二五”期末，所有三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診都要關(guān)掉，這是醫(yī)療管理體系改革的發(fā)展方向，有利于夯實(shí)社區(qū)基本醫(yī)療平臺(tái)。第二個(gè)“2”，即“建立兩項(xiàng)制度”——社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付制度改革，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者起到利益杠桿調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到對(duì)參保者的雙向分流作用。從這個(gè)意義上講，門(mén)診統(tǒng)籌必須與支付制度改革相匹配，沒(méi)有支付制度改革，門(mén)診統(tǒng)籌就好像把“老虎”放出來(lái)了，再收回去，難度就會(huì)很大。最后一個(gè)“1”，即“把握一個(gè)條件”——開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌并不是像有些地方所想所做的無(wú)條件敞開(kāi)大門(mén)，搞“全面統(tǒng)籌”（甚至是“免費(fèi)門(mén)診”），而必須是有條件（或有限度）的統(tǒng)籌。不僅費(fèi)用上有限額（也要有“起付線”和“封頂線”），而且病種上也要有規(guī)定（主要是慢性病、多發(fā)病），對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍（診療和藥品）也要分門(mén)別類細(xì)化管理規(guī)定。當(dāng)然，各地可因地制宜地確定，全國(guó)不宜做出統(tǒng)一規(guī)定，但也要有一個(gè)大的框架原則。
五、公正和諧≠“均等化”
建設(shè)公正和諧醫(yī)保，是全面建設(shè)小康社會(huì)和社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋以后的必然趨勢(shì)和發(fā)展方向，是人民群眾迫切期盼。公正，即公平正義，是和諧的前提，甚至可以說(shuō)“公正即和諧”（柏拉圖語(yǔ)）。公正，首先是制度的公正，制度的公正主要體現(xiàn)在制度的普遍性，沒(méi)有普遍性也就沒(méi)有公正性。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，這種公正性又集中體現(xiàn)在全體國(guó)民在參保權(quán)利、保障權(quán)益、獲得服務(wù)方面沒(méi)有身份、地域、性別、年齡等的不公或歧視。這一點(diǎn)，從制度安排覆蓋城鄉(xiāng)全體居民后，可以說(shuō)初步實(shí)現(xiàn)了，但在實(shí)際參保、獲得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面，還沒(méi)有完全做到，這正是“十二五”期間乃至以后一個(gè)時(shí)期應(yīng)著力解決的。
但是，公正和諧并不等于每個(gè)人獲得的實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是“均等”的、沒(méi)有差別的（現(xiàn)在“均等化”很時(shí)尚、很流行，從公共服務(wù)的均等化擴(kuò)大到許多領(lǐng)域，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)都要均等化）。包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的原則和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，在一定的制度框架內(nèi)，誰(shuí)盡的義務(wù)多、責(zé)任大，誰(shuí)享有的權(quán)利就多，保障水平就高，反之，亦然。在社會(huì)保障范圍來(lái)說(shuō)，天公地道，各國(guó)皆然，千萬(wàn)不可以“均等化”之類誘人的口號(hào)，誤導(dǎo)參保者，改變了社會(huì)保險(xiǎn)的基本屬性，重蹈“平均主義”、“大鍋飯”的泥潭。這種抗風(fēng)險(xiǎn)能力則主要體現(xiàn)在多數(shù)人幫助少數(shù)人，或者說(shuō)健康的人幫助有病的人，也就是社會(huì)共濟(jì)，本質(zhì)上是“人人為我，我為人人”的社會(huì)公德的一種體現(xiàn)。某甲參加了醫(yī)保，如果有了病，其他沒(méi)有生?。ú恍栝_(kāi)支醫(yī)療費(fèi)）的人就幫助某甲（支付醫(yī)療費(fèi)）；某甲參加了醫(yī)保沒(méi)有生病，就幫助其他生病的人承擔(dān)部分責(zé)任，分擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)。體現(xiàn)的是一種社會(huì)文明進(jìn)步和人文關(guān)懷。
但是，有些地方在動(dòng)員群眾參加醫(yī)保時(shí)，不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)“利益”引導(dǎo)。一是過(guò)多地依賴財(cái)政的高補(bǔ)貼來(lái)增強(qiáng)“政策的吸引力”，“吸引”居民參保；二是用典型“算賬”的方式，說(shuō)明只繳很少的錢(qián)（幾十元或一二百元）就可以報(bào)銷幾萬(wàn)元甚至幾十萬(wàn)元，用“利益最大化”誘導(dǎo)居民參保。這些同志的出發(fā)點(diǎn)是好的，都是讓更多人參保，以擴(kuò)大覆蓋面，但這樣帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)不可低估，它會(huì)使一些參保后一直沒(méi)有生病、沒(méi)有得到“回報(bào)”的人頓生“吃虧”之感，認(rèn)為參保不劃算。更糟糕的是，如果人人都講“利”（個(gè)人利益最大化），而不講“義”（不去幫助別人），這還是社會(huì)共濟(jì)嗎？這還是社會(huì)保險(xiǎn)嗎？這樣的制度還能存在、運(yùn)行得長(zhǎng)久嗎？所以，還是要引導(dǎo)大家樹(shù)立正確的“參保觀”、“義利觀”，切不可“見(jiàn)利忘義”，切不可讓“利”牽著鼻子而迷失了正確的方向。
（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）
六、參加醫(yī)?！佟袄孀畲蠡?/h2>
社會(huì)保險(xiǎn)所遵循的大數(shù)法則，就是參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)。就醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，
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