白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的原因分析

鄭嵐

(貴州省六盤水市水礦總醫(yī)院眼科 貴州六盤水 553000)

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是現(xiàn)代眼科白內(nèi)障手術(shù)的代表,是一種比較精細(xì)、復(fù)雜的手術(shù),術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥為后囊破裂,如果處理不當(dāng),會(huì)直接影響術(shù)后視力的恢復(fù)?，F(xiàn)就我科收治的168例（243眼）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊破裂的29眼進(jìn)行分析和總結(jié),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月至2010年6月在我科實(shí)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及人工晶體植入術(shù)的168例（243眼）白內(nèi)障患者,術(shù)中發(fā)生后囊破裂29眼,其中男16眼,女13眼,平均年齡57.8歲（32～82歲）,其中老年性白內(nèi)障21眼,代謝性白內(nèi)障5眼,并發(fā)性白內(nèi)障2眼,外傷性白內(nèi)障1眼。按晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)13例,Ⅳ級(jí)7例,Ⅴ級(jí)3例;術(shù)前視力為光感至0.2。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前復(fù)方托品酰胺充分散瞳,0.5%愛(ài)爾卡因表面麻醉。做鞏膜隧道或透明角膜隧道切口。在2點(diǎn)、10點(diǎn)位角膜緣作輔助切口。前房?jī)?nèi)注入足量粘彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊后充分水分離,超聲乳化吸除晶狀體核,用I/A系統(tǒng)吸除晶狀體皮質(zhì),以推注器于囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體,清除粘彈劑。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)后囊破裂,立即停止超聲乳化,迅速注入粘彈劑穩(wěn)定前房壓力。查看后囊破口的位置、大小和玻璃體脫出情況,分別采取相應(yīng)的處理方法:（1）發(fā)生于水分離或超聲乳化早期,及時(shí)擴(kuò)大切口,改行ECCE的操作方法;（2）發(fā)生于超聲乳化中后期,若裂口小、玻璃體未脫出時(shí),避開(kāi)裂口,借助粘彈劑的推壓采用低能量、低流速、高負(fù)壓繼續(xù)完成超聲乳化的操作,可行后囊環(huán)狀連續(xù)撕囊術(shù),將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi);若裂口大、玻璃體已脫出進(jìn)入前房時(shí),及時(shí)行前段玻璃體切除術(shù),同時(shí)吸出殘余晶狀體皮質(zhì),睫狀溝植入人工晶狀體；（3）發(fā)生于注吸皮質(zhì)過(guò)程中,用粘彈劑將殘留的皮質(zhì)推出,或以低灌注、低流速、低負(fù)壓繼續(xù)完成注吸操作。

2 結(jié)果

2.1 后囊破裂情況

術(shù)中后囊破裂29眼,并發(fā)玻璃體脫出11眼,后囊破裂的發(fā)生率為11.9%。其中6眼發(fā)生于撕囊時(shí),5眼發(fā)生于水分離時(shí),9眼發(fā)生于超聲乳化過(guò)程中,7眼發(fā)生于晶狀體皮質(zhì)注吸過(guò)程中,2例發(fā)生于晶狀體植入過(guò)程中。

2.2 人工晶狀體植入情況

14例囊袋內(nèi)植入,9例睫狀溝植入,6例睫狀溝固定。

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后1天裸眼視力≥0.5者10眼,術(shù)后1周裸眼視力≥0.5者21眼,術(shù)后3個(gè)月裸眼視力≥0.5者25眼。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

（1）輕度角膜水腫18眼,1周內(nèi)緩解;（2）中重度角膜水腫11眼,2周內(nèi)逐漸緩解;（3）一過(guò)性高眼壓3眼,經(jīng)靜點(diǎn)甘露醇、口服乙酰唑胺3d,恢復(fù)正常;（4）前房積血1眼;（5）黃斑囊樣水腫3眼;（6）玻璃體渾濁4眼,無(wú)視網(wǎng)膜脫離及玻璃體出血。

3 討論

3.1 后囊破裂原因

（1）病例選擇不當(dāng):V級(jí)硬核,在乳化核碎塊時(shí)易出現(xiàn)點(diǎn)頭或翻滾,核銳利的邊緣易劃破后囊。（2）撕囊不當(dāng):環(huán)行撕囊是超聲乳化術(shù)的關(guān)鍵,容易發(fā)生前囊破口向周邊及向后撕裂,撕囊不整齊、撕裂過(guò)大造成各位點(diǎn)張力不均,或撕囊口小,植入人工晶狀體時(shí)將囊口撕破延伸至后囊。（3）水分離不當(dāng):注水過(guò)量過(guò)快導(dǎo)致后囊壓力過(guò)大破裂,水分離不充分,轉(zhuǎn)核時(shí)容易扯裂后囊并增加對(duì)懸韌帶的張力,而使懸韌帶斷離致后囊破裂[1]。（4）碎核時(shí)手法選擇不當(dāng),雕刻乳化晶狀體核時(shí),對(duì)軟核雕刻太深,乳化頭觸及后囊造成直接損傷,而對(duì)硬核有的溝槽雕刻過(guò)深,擊穿后核板而傷及后囊。（5）注吸皮質(zhì)時(shí)操作不當(dāng):超聲能量過(guò)大直接穿破后囊,前房壓力不穩(wěn)定誤吸后囊,抽吸皮質(zhì)時(shí)負(fù)壓過(guò)高導(dǎo)致誤吸后囊。（6）人工晶狀體植入不慎:未將粘彈劑注入囊袋內(nèi),將晶狀體過(guò)分地推向下方而損傷囊袋,折疊晶狀體彈開(kāi)過(guò)猛或調(diào)整人工晶狀體位置時(shí)手法不熟練。后囊破裂原因還包括散瞳不充分、超聲乳化機(jī)使用不熟練等。

3.2 后囊破裂的處理

術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)后囊破裂并能正確處理是十分重要的。后囊破裂最常見(jiàn)的征象為:前房突然加深,局部區(qū)域紅光反射增強(qiáng),核塊移動(dòng)度減弱或皮質(zhì)向側(cè)后方推開(kāi);乳化時(shí)前房突然變淺,采取各種措施不能恢復(fù),虹膜變形也是后囊破裂征象。術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊破裂,應(yīng)立即停止手術(shù),查找原因,先注入玻璃酸鈉壓住玻璃體保護(hù)裂口不再擴(kuò)大。發(fā)生于水分離或超聲乳化術(shù)早期,無(wú)論裂口大小,都很難承受超聲乳化進(jìn)一步的損傷,應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大切口,改為ECCE的操作。發(fā)生于超聲乳化中后期或注吸皮質(zhì)的過(guò)程中,首先觀察后囊裂口的位置、大小及玻璃體脫出情況,然后決定是繼續(xù)乳化、注吸操作,還是行玻璃體切除術(shù);充分利用粘彈劑保護(hù)后囊使裂口不再擴(kuò)大,防止核碎片落入玻璃體腔內(nèi),盡量保留玻璃體不丟失并將其壓回玻璃體腔內(nèi);同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)前囊口的完整性,防止囊袋內(nèi)植入人工晶狀體困難時(shí)為睫狀溝內(nèi)植入創(chuàng)造條件。

[1] 鄭錦華,張睿.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)晶狀體后囊破裂的原因及處理方法[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,6(24):641.