基于肝癌手術(shù)后續(xù)治療的探析

黃農(nóng)勤

（江西省上饒市萬年縣人民醫(yī)院外三科 江西上饒 335500）

肝切除手術(shù)治療一般針對(duì)小肝癌(腫瘤＜3公分稱之為小肝癌),或雖屬大肝癌,但技術(shù)上尚有可能切除,這部分病人如果通過手術(shù)切除腫瘤,病人有可能會(huì)獲得很好的療效。對(duì)于大肝癌或者盡管腫瘤很小但病人肝硬化很嚴(yán)重,不能接受肝部分切除手術(shù),可以采用整個(gè)病肝連同腫瘤一起切除同時(shí)做肝移植治療。但多數(shù)病人明確診斷時(shí)已經(jīng)是中晚期,有的還發(fā)生了轉(zhuǎn)移,無法進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植治療,對(duì)這部分病人可以采用介入、射頻、放化療、免疫治療或者中醫(yī)中藥治療等方法。因此,如果要提高肝癌病人整體治療效果,關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷爭(zhēng)取提高手術(shù)切除率。

如何猜測(cè)肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?一些正確的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移猜測(cè)指標(biāo)有益于進(jìn)行早期預(yù)防。影響術(shù)后復(fù)發(fā)最為明顯的相關(guān)性因素良多,如多發(fā)瘤、切面較大血管分支瘤栓、腹水、多結(jié)節(jié)性無包膜、主瘤旁子灶、鏡下癌栓、術(shù)后腹水、術(shù)前術(shù)后是否作綜合治療等。今后如能建立臨床和病理性因素綜合分析的量化指標(biāo),術(shù)前能通過檢測(cè)做出判定的試驗(yàn)室指標(biāo),對(duì)指導(dǎo)臨床工作頗有價(jià)值。

1 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

1.1 手術(shù)切除

手術(shù)切除是肝癌復(fù)發(fā)的常用治療手段,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,肝癌術(shù)后一旦復(fù)發(fā),屬晚期病例,不宜再次手術(shù)。但是臨床實(shí)踐表明,如有計(jì)劃、有步驟地根據(jù)病變復(fù)發(fā)的部位、大小及全身情況給予適當(dāng)?shù)臋z查和不失時(shí)機(jī)地采取治療措施,同時(shí)配合中藥治療,完全有可能獲得較為滿意的療效。

1.2 非手術(shù)治療

多數(shù)肝癌復(fù)發(fā)患者同時(shí)也伴有病灶的轉(zhuǎn)移,再次手術(shù)切除完全的幾率不大。因此,臨床上多采用放化療+中醫(yī)藥治療的方法,放療可消滅局部的亞臨床病灶,化療可消滅微小轉(zhuǎn)移灶,二者相輔相成,近期療效較好。但由于放療和化療都常常伴隨有強(qiáng)烈的毒副作用和并發(fā)癥,因此,在肝癌復(fù)發(fā)的治療中常配合中醫(yī)藥治療以減輕副反應(yīng)癥狀,提高治療效果。

2 肝癌術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目

臨床上,對(duì)肝癌的復(fù)查項(xiàng)目主要包括甲胎蛋白(AFP)和B超。AFP全稱是甲種胎兒球蛋白。球蛋白有甲、乙、丙3種,所謂甲胎蛋白就是指在胎兒體內(nèi)存在的甲種球蛋白。母體內(nèi)的胎兒存在甲胎蛋白是正?，F(xiàn)象。胎兒出生后,這種甲胎蛋白就逐漸消失,1歲左右的兒童已測(cè)不出或僅測(cè)出微量。在肝癌患者肝癌細(xì)胞又重新會(huì)產(chǎn)生甲胎蛋白,且在血液中可以測(cè)出,一般在肝癌進(jìn)行手術(shù)切除后,病人血液中AFP會(huì)下落,有的可降至正常。肝癌患者一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā),則血液中甲胎蛋白水平又隨之升高。所以,定期檢測(cè)血中AFP,有助于復(fù)發(fā)肝癌的早期診斷。

(1)B超。肝癌患者應(yīng)定期復(fù)查B超,以及時(shí)了解腫瘤的大小、位置、血供狀況以及有無轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散等,特別是手術(shù)后的肝癌患者更應(yīng)定期檢查B超,以及早發(fā)現(xiàn)肝癌的復(fù)發(fā),及早治療,如果B超發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)時(shí),可以進(jìn)一步做CT、同位素掃描等來明確診斷。(2)甲胎蛋白(AFP)。肝癌患者手術(shù)后一旦復(fù)發(fā),則血液中甲胎蛋白水平又隨之升高,所以肝癌患者手術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查甲胎蛋白,以助于發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移肝癌。(3)肝功能檢測(cè)。肝功能檢測(cè)有助于了解肝癌病人肝功能代償情況,對(duì)指導(dǎo)肝癌的治療、預(yù)測(cè)預(yù)后等有重要價(jià)值。①血清膽紅素升高,說明是肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重,多提示為腫瘤晚期,肝功能失代償;②白球比值倒置,多為肝癌晚期大量肝細(xì)胞受侵壞死或合并肝硬變所致,是肝功能失代償?shù)闹笜?biāo)之一;③凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)及纖維蛋白原的異常增多,多為肝癌晚期肝功能損傷嚴(yán)重的表現(xiàn),所以肝癌患者應(yīng)定期檢查肝功能,以及時(shí)了解病情變化。④血常規(guī):肝癌患者應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī),以通過觀察血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等數(shù)量變化及形態(tài)分布,來及時(shí)了解病情的發(fā)展變化。⑤選擇性肝動(dòng)脈造影:是確診肝癌復(fù)發(fā)最可靠的手段。它是將造影劑注入插到肝動(dòng)脈的導(dǎo)管使肝臟復(fù)發(fā)癌灶顯影,可診斷出蝗最小癌灶其直徑為0.3cm,同時(shí)還能顯示腫瘤的部位、類型和門靜脈情況。除此之外,有乙肝病史的肝癌患者還應(yīng)定期檢查乙肝5項(xiàng)以及HBVDNA定量等,以觀察病情變化及輔助指導(dǎo)治療或康復(fù)方案。

3 肝癌術(shù)后用藥

(1)術(shù)中預(yù)防。術(shù)中的預(yù)防措施對(duì)延長(zhǎng)無瘤生存亦至關(guān)重要,最基本的留意點(diǎn)是在整個(gè)手術(shù)過程中盡量避免擠壓肝臟和腫瘤。有報(bào)道稱:瘤內(nèi)壓力增高是肝癌轉(zhuǎn)移的重要原因。盡量減少術(shù)中失血和肝門阻斷時(shí)間。對(duì)無法達(dá)到足夠間隔切緣者肝創(chuàng)面應(yīng)作相應(yīng)處理,如無水酒精打針,無水酒精或化療藥物海面包埋,肝切面做微波固化,冷凍等。對(duì)肉眼可見的癌栓應(yīng)盡量吸除,血管內(nèi)化療藥物灌注等。術(shù)中B超亦有助于根治性切除。門靜脈或肝動(dòng)脈內(nèi)置藥物灌注裝置(DDS)也是一種可取的選擇。(2)術(shù)后綜合治療。術(shù)后綜合治療既往已研究較多,如免疫治療、DDS、化療及中醫(yī)中藥等也曾起到不同程度的療效。(3)復(fù)發(fā)的再手術(shù)。

復(fù)發(fā)的再手術(shù)是延長(zhǎng)用瘤生存的重要方法,肝癌再切除后5年生存率高數(shù)可達(dá)40%以上,海內(nèi)外其他作者的報(bào)道亦證明再手術(shù)的優(yōu)勝性。因此,凡復(fù)發(fā)性肝癌有前提者應(yīng)積極提倡再手術(shù)切除。

4 肝癌患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)

對(duì)于肝癌早、中期的患者,若經(jīng)過手術(shù)治療后病情已經(jīng)得到控制,經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹?約半年左右),在飲食及體力恢復(fù)正常的情況下,可適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)。如散步、練松靜功、打太極拳等,有助于增加食欲及改善患者的精神狀態(tài),但亦不能過度。對(duì)那些經(jīng)根治性手術(shù)治療已恢復(fù)正常的患者可適當(dāng)參加一些體育鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì),爭(zhēng)取早日恢復(fù)工作。

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