入院記錄書寫缺陷分析及建議

◆王書抗 高 華 李焱莎

王書抗 高 華 李焱莎

陜西省結核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院) 陜西 西安 710100

病歷質量是醫(yī)療質量的重要組成部分［1］，是醫(yī)院整體醫(yī)療質量與醫(yī)師個人醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)。入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查等獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄［2］。入院記錄的書寫質量，直接影響病歷的整體質量。

1 入院記錄書寫缺陷現(xiàn)狀

自2009 年9 月開始，每月中旬由一名主任醫(yī)師(返聘的退休主任醫(yī)師) 對運行病歷進行督查，每位醫(yī)師隨機抽取2 份運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并糾正，對其他病歷舉一反三; 每月下旬各科室隨機抽取歸檔前的終末病歷10 ～12 份(每位醫(yī)師3 ～4 份) 進行質量考評，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。病歷質量督查及考評標準參照陜西省衛(wèi)生廳2007 年下發(fā)《陜西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準》中的《住院病歷質量評價表》［3］。

截止2010 年12 月，共查閱病歷2 113 份(運行病歷1 006 份，終末病歷1 107 份) ，入院記錄出現(xiàn)缺陷736 份，占34. 83%。現(xiàn)就入院記錄中對病歷質量影響較大且出現(xiàn)頻次較高的缺陷分析如下。

1.1 主訴描述缺陷

主訴是促使患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間［3－4］。主訴描述缺陷104 份，占4. 92%。常見缺陷有二: 一是醫(yī)師分不清他科疾病與本科疾病，導致主訴出現(xiàn)較大偏差。如一老年患者因“暈厥”就診于外院，在住院檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有“斑片狀、片絮狀增密影”，疑“肺結核”，經治療(針對“暈厥”的治療) 好轉，建議轉結核病?？漆t(yī)院進一步檢查治療。接診醫(yī)師寫的主訴是“暈厥2 周，低熱半月”。這個主訴與患者訴求相差甚遠。首先，暈厥為“短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒”［5－6］，這種癥狀不可能持續(xù)2 周; 其次，患者本次就診目的并非因為暈厥而疑似“肺結核”就診，接診醫(yī)師應追詢患者在“暈厥”前后有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等肺結核相關癥狀及演變過程。二是以疾病診斷名稱為主訴。如“胸膜炎病史20 余天”; “胸膜炎病史8 月，胸痛1 周”; “肺結核病史6月，左側胸痛10 天”; “咳嗽咳痰10年，肺結核病史10 年，加重3 月”等。以疾病名稱為主訴常常會造成先入為主的偏見。如前3 則主訴反映的疾病一般是經外院診斷正在治療，療效不佳或療程即將完成又出現(xiàn)新癥狀，對原診斷產生懷疑尋求進一步檢查和治療，在疾病性質上有較大的不確定性，需經進一步檢查確診或排除其他診斷。同時，以疾病名稱為主訴，在很大程度上即確認了患者入院前的診斷，這是不妥的。如后1 則主訴從前半部分來看是一個“慢支”患者，后半部分又給出了“肺結核”的結論。此患者到底是“慢支”還是“肺結核”，還是在“慢支”的基礎上合并了“肺結核”? 雖然“慢支”和“肺結核”有共同點，但卻是性質完全不同的兩種疾病，有各自不同的病變特點。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，除一些特殊疾病外，原則上不能用診斷名詞或檢查結果代替主訴［3］。

1.2 現(xiàn)病史書寫缺陷

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細情況，應按時間順序書寫，書寫時應圍繞主訴詳細描述［3－4］。現(xiàn)病史書 寫 缺 陷53 份，占2. 51%。常見缺陷有三: 一是現(xiàn)病史描述與主訴分離。如主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短1 月”，現(xiàn)病史描述的是腹脹、腹痛、納差等消化系統(tǒng)問題。二是現(xiàn)病史描述的起始時間與主訴不一致。如主訴為“咳嗽3月余”，現(xiàn)病史描述為“患者17 歲時”(按照患者入院年齡推算到27年前) 。又如主訴為“咳嗽、咳痰2月”，現(xiàn)病史為“2 月前因咳嗽、咳痰在我院確診‘肺結核’收住院。給予3HRZPK/6HR(方案) 抗癆治療2 月，病情好轉出院，現(xiàn)為進一步鞏固治療再次來我院，門診以‘肺結核’收住院。自患病來，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納差，大小便正?！?。這段現(xiàn)病史至少存在3 個缺陷: (1) 從現(xiàn)病史描述病程來看，遠遠超過了主訴“2月”的時限; (2) 再次入院前在院外治療時間、病情變化、再次入院原因等未描述; (3) 現(xiàn)病史與主訴存在矛盾，主訴描述為“咳嗽、咳痰2 月”，現(xiàn)病史描述為“無咳嗽、咳痰”，不能自圓其說。三是現(xiàn)病史描述過于簡短，患者疾病發(fā)生、發(fā)展演變過程等敘述不清; 或現(xiàn)病史過于冗長，病情記錄無頭緒、無重點，反映出經治醫(yī)師對患者的整體病情思路不清晰。

1.3 主訴、現(xiàn)病史與主要診斷(第一診斷)分離

主訴、現(xiàn)病史與主要診斷應該是統(tǒng)一的。主要診斷是患者本次就診的主要目的，主訴、現(xiàn)病史應圍繞主要診斷疾病所表現(xiàn)的癥狀、體征及檢查結果在發(fā)生、發(fā)展或治療中的演變過程進行敘述。主訴、現(xiàn)病史與主要診斷分離36 份，占1.7%。如: 主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短2 月”，第一診斷為“頸淋巴結核”; 主訴為“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 月”，第一診斷為“頸淋巴結核”; 主訴為“腹脹伴腹痛1 月”，第一診斷為“結核性胸膜炎”等。這種主訴、現(xiàn)病史與主要診斷相離甚遠的描述嚴重影響了病歷的真實性。

1.4 初步診斷/入院診斷不完整

初步診斷/入院診斷是指經治醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)入院時的檢查情況綜 合 分 析 做 出 的 診 斷［3－4］，應完整、準確且主次分明。初步診斷/入院診斷不完整139 份，占6.58%。常見缺陷有四: 一是診斷不完整。如: 診斷“粟粒型肺結核”(Ⅱ型) ，缺急性、亞急性還是慢性; 診斷“淋巴結核”、“腰椎結核”，缺病變部位; 診斷“慢性支氣管炎”，缺急性發(fā)作期、臨床緩解期還是慢性遷延期等。二是診斷不準確。如Ⅰ型呼吸衰竭低氧血癥患者，診斷為“低氧血癥”，完整、準確的診斷應為“Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血癥”。三是主次顛倒。如在肺結核合并結核性胸膜炎或其他肺外結核的情況下，第一診斷應為肺結核，其次才是結核性胸膜炎或其他肺外結核，但在一些病歷中往往主次顛倒。四是在難以確定診斷的情況下，應以患者當時最突出的癥狀或體征冠以“待查”或“待診”，如“咳嗽或咯血待查”，但一些醫(yī)師往往冠以某病名待查，如“肺結核待查”、“胸膜炎待查”，這些都是不規(guī)范的。

2 原因分析

《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料［7］。病歷中的任何一個缺陷，一旦遭遇醫(yī)療糾紛，都可能成為不利于醫(yī)方的證據(jù)，從而使自己及單位陷入被動局面。因此，規(guī)范入院記錄的書寫非常重要。

從入院記錄書寫缺陷來看，主要有三方面原因: (1) 病歷書寫者責任心不強，粗心大意，完成文稿后缺少檢查。如主訴為“咳嗽、發(fā)熱伴胸悶、氣短1 月”，現(xiàn)病史描述的是腹脹、腹痛、納差等消化系統(tǒng)的問題; 主訴為“咳嗽3 月”，現(xiàn)病史從“患者17 歲時”進行描述; 主訴為“發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 月”，第一診斷為“頸淋巴結核”等，只要稍加檢查，就很容易發(fā)現(xiàn)并得以糾正。(2) 病歷書寫者功底不深，專業(yè)知識淺薄，語言、文字表達能力欠佳。如一些醫(yī)師分不清他科疾病與本科疾病，導致主訴出現(xiàn)較大偏差; 主訴為“咳嗽、咳痰10 年，肺結核病史10 年，加重3 月”，讓人看了很迷茫，不能由主訴推導出第一診斷; 一些現(xiàn)病史過于簡短，患者疾病發(fā)生、發(fā)展的演變過程敘述不清，或過于冗長，病情記錄無頭緒、無重點等，凸顯了病歷書寫者的技能缺陷。(3) 病歷書寫者法律意識淡薄，對病歷的重要性缺乏認識或認識不足。青年醫(yī)師對病歷在遭遇醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟時作為證據(jù)的重要性缺乏認識或認識不足，不能把病歷書寫和相關法律法規(guī)聯(lián)系起來，在書寫病歷時缺乏嚴謹、認真的態(tài)度。

3 建議

3.1 落實崗前培訓，強化書寫技能訓練

病歷書寫人員大多為新招聘的青年醫(yī)師或進修醫(yī)師，盡管他們經過了病歷書寫的專業(yè)培訓［8］，但從學校到醫(yī)院發(fā)生了質的飛躍，角色的改變需要一個適應過程。因此，醫(yī)院職能管理部門在對新招聘醫(yī)師實施崗前培訓時，應把《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等作為培訓的重要內容，使他們掌握《病歷書寫基本規(guī)范》，認識到病歷的重要性。同時，應要求他們不斷學習鞏固基礎知識，訓練病歷書寫技能，還應具備豐富的人文知識與良好的語言藝術［9］。

3.2 強化帶教老師和科主任的責任心，把好病歷出科關

新的醫(yī)學生進入臨床后，帶教老師(包括科主任) 的指導與引導不可缺失。學生寫的病歷需經帶教老師的批閱修改后才能作為正式病歷進入運行，病歷在出科前需經科主任審閱無誤后才能入病案室歸檔。病歷首頁上的科主任簽字不能只是為了應付檢查，簽字者必須對整份病歷的書寫和內容負責。但現(xiàn)實情況是，帶教老師因忙于處理病人而沒有時間給予審閱就匆匆簽名; 科主任也因忙于其他事務疏于審察而草草簽名。這兩個環(huán)節(jié)把關的缺失，一是使病歷缺陷不能被及時發(fā)現(xiàn)而得以糾正，二是貽誤了學生的進步和成長。因此，醫(yī)院職能管理部門應把帶教老師(包括科主任) 的正確指導納入目標管理，保證責任不缺失，從而使病歷書寫質量持續(xù)提高。

［1]羅 旭，張 璠，張紅雁，等. 透過病歷質控看科室質控小組的作用［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2009，17(5) :24 －26.

［2]中華人民共和國衛(wèi)生部. 病歷書寫基本規(guī)范［S］.2010.

［3]陜西省衛(wèi)生廳. 陜西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準［S］.2007.

［4]陜西省衛(wèi)生廳. 病歷書寫規(guī)范［S］.2005.

［5]鄺賀齡，胡品津主編.內科疾病鑒別診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.981.

［6]李冬祎，劉鳳奎.暈厥［J］.中國醫(yī)刊，2010，45(12) :83.

［7]中華人民共和國侵權責任法［S］.2010.

［8]胡曉星，梁金鳳.臨床實習與病歷書寫實踐［J］. 中國病案，2010，11(1) :18 －19.

［9]張宇燕. 實習醫(yī)師病歷書寫的常見缺陷及防范對策［J］. 中國病案，2011，12(3) :22.