提高病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量

◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

病案首頁是病人住院診斷與治療等的原始資料，也是綜合評價醫(yī)院工作數(shù)量、質(zhì)量的重要依據(jù)［1］。它是病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料，是醫(yī)療、教學、科研、管理最重要的信息基礎。因此，病案首頁信息采集內(nèi)容必須與住院病歷內(nèi)容、病程記錄、醫(yī)囑一致。病案首頁包含的診斷質(zhì)量指標包括入出院診斷符合率、3 日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率; 治療質(zhì)量指標包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌手術切口愈合甲級率、無菌手術感染率、醫(yī)院感染率。這些指標是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，是醫(yī)院分級管理及各項檢查、評比的重要項目。確保原始數(shù)據(jù)采集的完整性、真實性、及時性是提高信息質(zhì)量的關鍵，也是提高病案首頁質(zhì)量的保障。

為此，醫(yī)院十分重視醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)管理工作，依托病案質(zhì)量控制網(wǎng)絡，建立了以數(shù)據(jù)源管理為核心的醫(yī)療質(zhì)量指標基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系，有效地提高了數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，確保了醫(yī)療質(zhì)量指標的真實、可靠，為醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、精細化奠定了基礎。

1 影響醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的因素

1.1 人員因素

一是醫(yī)師在收集、整理加工原始病歷信息時責任心不強，導致不能按要求正確填寫，出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)填寫不全、錯填、漏填等現(xiàn)象。如手術切口愈合等級填錯，搶救次數(shù)填錯或漏填。

二是人為填寫失真。由于某些質(zhì)量指標的考核與科室效益掛鉤，造成部分指標原始數(shù)據(jù)填寫失真。如為了提高3 日確診率，把1 周以上才確診的疾病填為3 日內(nèi)確診。

三是對醫(yī)療缺陷指標故意隱瞞不報。由于醫(yī)療糾紛日趨增多，醫(yī)師迫于壓力，常瞞報或不報。如醫(yī)院感染率，無菌切口感染率等。

四是病案人員質(zhì)量意識淡漠，沒有逐份認真審核病案首頁信息，直接進行信息錄入，導致不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)師填報錯誤。

1.2 管理因素

一是沒有建立數(shù)據(jù)采集質(zhì)量監(jiān)控體系。出現(xiàn)醫(yī)師填報什么，病案人員錄入什么，統(tǒng)計人員就統(tǒng)計什么的狀態(tài)，缺乏對數(shù)據(jù)的復核、確認等質(zhì)量監(jiān)控手段。

二是數(shù)據(jù)采集質(zhì)量管理制度缺失，采集質(zhì)量標準執(zhí)行不力。一方面，醫(yī)院沒有建立健全醫(yī)療信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，各級人員職責不明確，造成監(jiān)管主體不明、監(jiān)管對象責任缺失。另一方面，醫(yī)生對診療標準化、規(guī)范化知識掌握不夠。如，將醫(yī)院感染誤認為手術并發(fā)癥，醫(yī)療轉(zhuǎn)歸判斷不符合《疾病治愈好轉(zhuǎn)標準》，把正常分娩、絕育等特殊病人醫(yī)療轉(zhuǎn)歸填報為“治愈”或“好轉(zhuǎn)”等。加之醫(yī)師認為醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與己無關，對病案首頁填寫要求不清楚，導致填報信息不準確。此外，新業(yè)務、新技術應用中出現(xiàn)的新情況，醫(yī)院沒有及時規(guī)范或更新數(shù)據(jù)填報標準，如: 醫(yī)師認為成分輸血不需要填寫血型等。

三是管理層和醫(yī)務人員普遍對醫(yī)療質(zhì)量信息開發(fā)利用重視不夠。醫(yī)院信息利用大多停留在僅供領導層參考階段，且信息內(nèi)容單一，利用率不高，領導重視也不夠。醫(yī)療管理部門缺乏對信息數(shù)據(jù)的深度挖掘和綜合分析能力，不善于應用醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)開展量化或精細化管理。臨床醫(yī)務人員作為信息采集者對信息利用的積極性不高，很少主動利用醫(yī)療信息開展臨床、科研、教學活動，體會不到信息的價值。

2 現(xiàn)行病案首頁醫(yī)療質(zhì)量指標缺陷

一是我國目前病案首頁使用的醫(yī)療質(zhì)量指標體系與國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系相比，缺乏系統(tǒng)性，且標準不統(tǒng)一［2］，不利于國際交流和醫(yī)院間評價。

二是部分指標(如入出院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率) 主觀性強，不能客觀反映醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣。

三是部分指標(如醫(yī)院感染率、住院死亡率) 針對性不強，不利于及時發(fā)現(xiàn)具體部門、具體工作項目出現(xiàn)的問題。

四是缺乏國際上已廣泛應用的直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標(如不良事件發(fā)生率，非計劃重返手術室率) 。

3 提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的方法

3.1 加強培訓，提高醫(yī)務人員數(shù)據(jù)采集質(zhì)量意識

人員素質(zhì)是基礎數(shù)據(jù)的保證［3］。數(shù)據(jù)不準確或錄入錯誤，將直接影響醫(yī)療質(zhì)量指標的準確性和可信度。因此，提高各級醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)是保證質(zhì)量的關鍵。

3.1.1 抓好醫(yī)務人員崗前培訓工作 重點開展信息質(zhì)量意識、標準意識以及責任意識教育，樹立嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和實事求是的工作態(tài)度; 認真組織學習衛(wèi)生信息管理的相關法規(guī)、制度以及《病案首頁填寫說明》和《病案書寫基本規(guī)范》，提高對病案首頁重要性的認識，使其真正認識到病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，無論統(tǒng)計填報、醫(yī)療管理、病例檢索都離不開病案首頁提供的信息，必須認真填寫［4］，確保醫(yī)療質(zhì)量指標的準確性。

3.1.2 開展信息數(shù)據(jù)采集繼續(xù)教育和培訓工作 在實際工作中，由于醫(yī)師對信息系統(tǒng)的熟悉程度和采集標準認識不同，以及對疾病診療結(jié)果判斷差異、工作緊張、采集工作量大等因素，容易出現(xiàn)原始數(shù)據(jù)采集不完整和不準確等情況。鑒于此，需針對不同病區(qū)實際填報存在的主要問題進行典型病例填報培訓，以提高醫(yī)師實際采集、填報信息的能力。

3. 1. 3 加強病案統(tǒng)計人員的質(zhì)量培訓工作 病案編目和數(shù)據(jù)統(tǒng)計是病案信息錄入和數(shù)據(jù)核查的最后環(huán)節(jié)，是醫(yī)院信息質(zhì)量的關鍵，對病案管理和統(tǒng)計人員的工作責任心和專業(yè)技術能力應有較高要求［5］。因此，應對病案、統(tǒng)計人員進行基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量控制教育和新業(yè)務、新技術培訓。病案人員要熟練掌握病案首頁填寫說明和醫(yī)療信息填報標準及質(zhì)量控制辦法，把糾錯關口前移到各臨床科室，及時指導醫(yī)務人員按照醫(yī)療數(shù)據(jù)采集質(zhì)量標準填報，做好信息上報工作。統(tǒng)計人員要學習《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度》和現(xiàn)代統(tǒng)計方法，及時更新知識，應用計算機技術，借助統(tǒng)計開發(fā)工具快速準確核查與分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，加強對統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的及時監(jiān)督，保證上報數(shù)據(jù)之前能及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整、準確、及時。

3.2 加強數(shù)據(jù)源管理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

原始數(shù)據(jù)是信息的源頭和根本，病案首頁醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)來源于病人住院病歷。因此，加強醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)源的管理，必須重視對病歷原始數(shù)據(jù)的規(guī)范化填報和標準化采集工作。

3. 2. 1 建立健全信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度 圍繞醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集、處理、分析和利用，醫(yī)院先后出臺了《病案原始資料收集制度》、《醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度》、《病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理規(guī)范》等相關規(guī)章，進一步完善了管理制度、工作流程，實行了標準化管理，明確了各級人員職責，加大了管理力度，嚴把數(shù)據(jù)源頭質(zhì)量關。

3.2.2 加強醫(yī)療活動的規(guī)范化管理，確保原始信息數(shù)據(jù)來源真實、完整 在醫(yī)療過程中，住院醫(yī)師是原始數(shù)據(jù)的采集者和填報者，原始數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量指標形成的依據(jù)，對原始數(shù)據(jù)采集要全面、詳盡、真實。因此，醫(yī)院要求住院醫(yī)師在診療時要詳細采集病史，有針對性的進行體格檢查及輔助檢查，詳細記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史以及診療過程，認真執(zhí)行《疾病診療常規(guī)》，規(guī)范書寫病歷，避免漏填、誤填、錯填和數(shù)據(jù)不全等情況發(fā)生，確保原始數(shù)據(jù)的完整性、真實性。

3.3 依托病案全程動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡［6］，建立醫(yī)療質(zhì)量指標基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系

病案首頁信息采集質(zhì)量控制是以病案首頁為載體，兼顧臨床及其他各職能部門信息采集的質(zhì)量管理［7］。醫(yī)院在2007 年建立病案全程動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡時，就將醫(yī)療質(zhì)量指標原始數(shù)據(jù)采集責任分配給三級質(zhì)控網(wǎng)絡，并層層落實到人，形成醫(yī)療質(zhì)量指標基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系。即: 科室以住院醫(yī)師為責任人，在書寫病歷和開展醫(yī)療活動時認真收集、整理、采集、填報病案首頁信息; 上級醫(yī)師負責及時審核把關; 病歷出科前由科主任(或病案委員) 全面復核，確保原始信息填報無誤。病案統(tǒng)計科在信息錄入前，再次復審錯填、漏填以及與首頁不一致等問題，及時與住院醫(yī)師聯(lián)系修正，確保病案信息資料客觀、真實、準確、完整并及時錄入。病案管理委員會每月進行病案終末質(zhì)量檢查時，病案管理人員對20% 的出院病歷進行檢查。統(tǒng)計人員分析當月醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對出現(xiàn)的問題及時匯總，反饋到病案管理委員會，在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理分析會上進行通報，并對責任科室進行經(jīng)濟處罰。為嚴肅統(tǒng)計紀律，杜絕人為因素對數(shù)據(jù)的影響，對檢查中發(fā)現(xiàn)的人為篡改和拔高數(shù)據(jù)等現(xiàn)象，除全院通報外，給予責任科室和責任人紀律處分。

3.4 提高信息服務水平，調(diào)動醫(yī)務人員參與信息管理的積極性

醫(yī)療質(zhì)量指標的準確及時，不僅是衡量統(tǒng)計工作質(zhì)量的重要標志，而且是管理者正確把握形勢，客觀剖析問題進行科學決策的依據(jù)［8］。信息的價值在于利用，伴隨著醫(yī)療活動所產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，經(jīng)過加工、整理、歸納，成為服務醫(yī)療、科研、教學必不可少的資料。病案統(tǒng)計科面向管理層每月發(fā)布醫(yī)療工作統(tǒng)計分析，公示各科醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)及單病種醫(yī)療信息。通過不斷擴大服務范圍和改革服務方式，醫(yī)療統(tǒng)計信息服務已成為醫(yī)務人員開展臨床、科研、教學的有力幫手，進一步調(diào)動了醫(yī)務人員參與醫(yī)療信息管理的積極性，豐富和發(fā)展了信息內(nèi)涵。

4 結(jié)語

衛(wèi)生部已初步建立了中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系(CHQIS) ，并可通過計算機系統(tǒng)自動采集數(shù)據(jù)和自動分析［9］。目前，國內(nèi)有許多單位和個人在利用該體系進行醫(yī)療質(zhì)量管理和研究，特別是焦雅輝［10］等報道的CHQIS 指標原始數(shù)據(jù)自動采集技術研究，實現(xiàn)了利用病案首頁信息進行CHQIS 指標采集的探索。因此，加快在病案首頁信息采集中使用中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系(CHQIS) ，改進和完善病案首頁中醫(yī)療質(zhì)量指標內(nèi)容是現(xiàn)實工作需要。

［1]郭慧珍，崔運昌，魏 平. 我院目前病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對統(tǒng)計工作的影響［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(3) :330.

［2]楊 皓，柳 俊.國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量指標體系的對比分析［J］.醫(yī)學與社會，2010，23(4) :64 －66.

［3]董 宏. 基礎數(shù)據(jù)采集對醫(yī)療保險的影響［J］. 中國病案，2010，11(9) :47 －48.

［4]劉 陽，劉晉才.重視醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理［J］. 中國病案，2011，12(1) :18 －19.

［5]閆軍玲，陳 輝，杜小加，等. 抓數(shù)據(jù)質(zhì)量 促醫(yī)院管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(8) :706 －709.

［6]周 軍，劉勁紅，陳 黎. 加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 促進病案質(zhì)量持續(xù)改進［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1) :32 －33.

［7]朱 敏，代 偉，閆雅鳳. 醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制對策［J］. 中國病案，2010，11(6) :43 －44.

［8]高 筠，董 軍，胡 湖，等. 醫(yī)療指標數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2001，8(3) :184 －185.

［9]衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所. 中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標體系建立及應用研究結(jié)題報告［R］.2008.34 －35.

［10]焦雅輝，趙明鋼，陳 虎，等.CHQIS 指標原始數(shù)據(jù)自動采集技術研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1) :8 －10.