腹外傷中胰腺損傷的的診治體會

鄭學(xué)洙 鄧淑華 尤鳳敏

(1.黑龍江省樺川縣朝鮮族人民醫(yī)院 黑龍江樺川 154300； 2.佳木斯市中心醫(yī)院 黑龍江佳木斯 154002)

胰腺固定于后腹腔,背靠脊柱,前有腹壁、胃和橫結(jié)腸,受傷的機(jī)會不多,因而胰腺損傷比較少見,在腹部損傷中胰腺損傷的發(fā)病率＜2%[1],同時由于胰腺位置深,損傷早期缺乏典型的臨床表現(xiàn),診斷和治療都存在著困難?，F(xiàn)總結(jié)我科2005年至2010年收治的16例胰腺損傷診治體會報道如下。

1 臨床資料

本組1 6例,男1 1例,女5例,年齡11～66歲,平均(30.3±4.8)歲,損傷原因:交通傷、擠壓傷13例,刀刺傷2例,槍彈傷1例;均合并腹腔內(nèi)其他器官損傷,其中十二指腸膽管遠(yuǎn)端斷裂傷及腸道裂傷5例,四肢骨折4例,肝破裂1例,脾破裂2例,腎挫裂傷1例,顱腦外傷2例,其中2例合并多個臟器損傷。按1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會關(guān)于“胰腺損傷的器官損分級標(biāo)準(zhǔn)”[2],本組Ⅰ級損傷4例,Ⅱ級6例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例,Ⅴ級2例。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療,治愈14例,死亡2例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例,并發(fā)癥發(fā)生率43.75%。因術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡2例,死亡率12.5%。

3 討論

由于胰腺位置較深,外傷程度不一且多為多發(fā)傷,臨床表現(xiàn)多較重且伴有休克,因此提高早期診斷率,對搶救外傷極為關(guān)鍵。根據(jù)其具體情況選擇進(jìn)行實驗室以及輔助檢查,或直接進(jìn)行剖腹探查。陳雪峰[3]有如下體會:(1)上腹部撞擊及擠壓病史,腹壁挫傷及受傷著力部位和方向等,傷后惡心、嘔吐、較劇烈的腹痛、腹脹、腰背部劇烈疼痛、中上腹部壓痛及腹膜炎刺激征等。(2)腹腔穿刺,簡便易行,對嚴(yán)重腹部多發(fā)傷早期診斷很有幫助,特別是基層醫(yī)院應(yīng)重視腹穿,如腹穿陰性可考慮腹腔灌洗檢查,穿刺液或灌洗液淀粉增高對胰腺損傷有診斷意義。(3)考慮胰腺損傷,損傷后2h血清淀粉酶就可升高,B超及CT等輔助檢查對診斷有重要的診斷意義,其中上腹部CT檢查較B超更有意義。實驗室中血淀粉酶是疑有胰腺損傷常做的一項檢查,胰腺損傷尤其鈍性損傷的診斷有一定價值,但淀粉酶的上升程度與損傷程度不一定成正比[4]。

本組13例為閉合性胰腺損傷,均為交通傷所致,方向盤或安全帶的瞬間暴力將胰腺擠壓于堅硬的脊柱上,造成胰腺不同程度的損傷[5]。常伴有肝、脾、十二指腸及小腸損傷。因胰液侵蝕性強(qiáng),又影響消化功能,故胰腺損傷的死亡率高達(dá)20%左右[6]。閉合性胰腺損傷往往臨床表現(xiàn)不特別,如合并其他部位損傷更是增加了診斷的困難。本組7例延遲診斷,我們體會到CT是診斷胰腺損傷的最好手段,胰腺外滲后數(shù)小時內(nèi)的腹部掃描即可顯示胰腺改變,輕微的異常提示胰腺損傷,如胰腺周圍脂肪出血性浸潤或由于液體聚集引起的胰腺周圍增厚[7]。本組中1例病人住院21d后,準(zhǔn)備出院,查腹部B超時發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫形成,回顧以往CT發(fā)現(xiàn)胰腺中部有胰管和胰腺組織不連續(xù),而病人的臨床表現(xiàn)卻不明顯,與楊峰[8]報道相一致。雖說胰液刺激性強(qiáng),但個體對疼痛耐受不同,所以CT掃描對胰腺損傷的動態(tài)觀察很重要。

胰腺損傷診斷一旦延遲,不應(yīng)馬上手術(shù),損傷經(jīng)過炎癥刺激、局限、包裹,形成胰腺假性囊腫更容易處理。當(dāng)然對于合并重癥胰腺炎,出現(xiàn)多器官功能衰竭者存活幾率很小。因此,對于早期漏診病例,后又經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查提示胰腺損傷的患者,如生命體征不平穩(wěn),當(dāng)以保命對癥處理為主;對于生命指征平穩(wěn),但缺乏明確的探查指征者,可以先行非手術(shù)治療。這種情況下,病人臨床上要嚴(yán)密觀察血白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶,腹部B超及CT掃描。當(dāng)病人發(fā)生并發(fā)癥,如胰腺囊腫、假性胰腺囊腫,或腹膜后蜂窩織炎。待囊腫壁較厚時,再手術(shù)。

延誤胰腺損傷的治療可能導(dǎo)致難以估計的后果,因此,對于確診為胰腺損傷或是高度懷疑胰腺損傷患者,或者上腹部損傷合并腹膜炎,則應(yīng)早期、積極剖腹探查,原則是:徹底止血、清除壞死組織,合理處理胰腺斷端,充分引流,處理合并傷,重視胰腺損傷并發(fā)癥的處理[9]。

[1]呂云福.現(xiàn)代胰腺外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:413～414.

[2]Moore E E,GogbillTH,MalangoniM A,et al.Organ injury scalingII:Pancreas, duodenum, small bowe,l colon and rectum[J].J Trauma,1990,30(11):1427～1429.

[3]陳雪峰.胰腺外傷24例診治分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,13(3):112～113.

[4]柏愚,李兆申.胰腺損傷的診斷與內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(5):356～358.

[5](美)佩茨曼.創(chuàng)傷手冊[M].天津:科技翻譯出版公司,2003:249～251.

[6]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,7:427～428.

[7]何紹強(qiáng),隋如新.閉合性腹部外傷致胰腺損傷的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,12(3):261～263.

[8]楊峰.腹部閉合性胰腺損傷的診治[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2007,1.

[9]萬濤,朱冠寶,倪耀忠,等.胰腺損傷的診治策略探討[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):289～291.