經(jīng)尿道輸尿管鏡下逆行置管治療精囊腺囊腫診治體會

(北京軍區(qū)第二五二醫(yī)院泌尿外科 河北保定 071000)

我院于2008年5月至2010年7月收治精囊腺囊腫患者5例,采用輸尿管鏡下經(jīng)尿道患側(cè)射精管逆行置管引流治療,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

精囊腺囊腫患者5例,年齡23～45歲,平均34歲,已婚3例,未婚2例,病程10d～3年,平均18.16個月,1例為雙側(cè),4例為單側(cè)精囊腺囊腫。臨床癥狀:尿頻、尿急、尿道燒灼樣痛、排尿困難、尿線分叉、尿不盡感,會陰部或下腹部脹痛不適,4例合并慢性前列腺炎、精囊炎,曾有血精癥狀4例,3例有患側(cè)或雙側(cè)睪丸痛,射精疼痛3例。經(jīng)直腸超聲檢出3例,CT檢出1例,MRI檢出1例,囊腫最大者7.3cm×4.6cm×3.6cm,最小者3.0cm×2.5cm×2.0cm。

1.2 治療方法

截石位,腰麻或硬膜外麻醉下,WOL F8/9.8輸尿管鏡常規(guī)進鏡,先辨認精阜、膀胱頸及尿道外括約肌等解剖結(jié)構(gòu),如發(fā)現(xiàn)精阜射精管開口有結(jié)石堵塞,先以輸尿管鏡異物鉗將結(jié)石取出。將F3輸尿管導管逆行插入患側(cè)射精管至精囊腺。逆行插管困難者,可讓助手行肛診按摩前列腺部及部分精囊腺,鏡下觀察精阜,可看到乳白色、褐色、黃褐色或暗紅色液體流出或噴出處即為射精管口。在輸尿管導管引導下嘗試進鏡,其中3例進鏡成功。檢查囊腔內(nèi),如發(fā)現(xiàn)結(jié)石、新生物,則鉗夾取石或取組織活檢。經(jīng)導管注入造影劑,在C型臂X線機上觀察導管位置及精囊腺形態(tài),證實導管位于患側(cè)精囊腺內(nèi)。留置精囊腺內(nèi)導管后退鏡。如為雙側(cè),于對側(cè)重復上述操作。將導管與留置尿管固定,導管外接自制連接管外接尿袋。對于合并慢性前列腺炎、精囊炎患者,以慶大霉素16萬單位、地塞米松10mg、糜蛋白酶8000單位,0.2%利多卡因5mL,生理鹽水80mL混合后經(jīng)導管沖洗精囊腺,每日1次,持續(xù)1周后,將導管連同尿管一并拔除。

2 結(jié)果

全部患者的主觀癥狀均有不同程度改善,臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后經(jīng)直腸彩超檢查示囊腫消失或明顯縮小,隨訪6～33個月,平均19.5個月,復發(fā)1例。

3 討論

精囊呈長橢圓形囊狀,位于前列腺上方,膀胱底部與直腸之間。由于精囊是一對高度盤曲的盲管狀腺體,其管腔內(nèi)粘膜皺襞的基底部圍城很多迂曲的憩室,當精囊出現(xiàn)炎癥時,因其本身的結(jié)果特點而引流不暢[1]。

精囊囊腫臨床少見,按病因可分為先天性和后天性兩種。先天性是由于胚胎發(fā)育4～13周時中腎管發(fā)育異常,射精管先天閉鎖,導致精囊全部或部分阻塞形成單個或多個囊腫,常與其他泌尿生殖系統(tǒng)畸形合并存在,如隱睪、尿道下裂,同側(cè)腎和輸尿管發(fā)育不全或缺如[2]。本組病例中有1例合并同側(cè)腎臟缺如。后天性可因多種原因造成射精管梗阻所致,包括后尿道炎癥和經(jīng)尿道前列腺切除造成神經(jīng)管梗阻[3],炎癥引起射精管或精囊憩室口狹窄或閉塞,以及膀胱頸病變或血精的凝固物質(zhì)導致射精管梗阻,精囊內(nèi)壓增高而形成囊腫[2～4]。

精囊囊腫發(fā)病年齡多在20～40歲性活動旺盛時期,許多病例是在體檢或疑有其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn),有時僅表現(xiàn)出原發(fā)病癥狀,如慢性前列腺炎,慢性附睪炎,尿道炎等,所以容易誤診。對于難以解釋的尿頻,會陰部、陰囊及睪丸不適主訴應懷疑患有該病可能[5]。絕大多數(shù)精囊囊腫患者并無特殊臨床癥狀,主要癥狀為:血精、血尿、會陰痛、射精痛、膀胱刺激癥狀、排尿困難、尿潴留、附睪炎,前列腺炎,嚴重者可伴大便困難、不育等。

精囊囊腫的檢查主要有超聲、CT或MRI等影像學及直腸指診等方法,明確診斷則依靠穿刺活檢檢查。其中影像學檢查,經(jīng)直腸超聲檢查可作為首選方法。CT表現(xiàn)各異,典型者顯示精囊局部單腔的薄壁囊腫,邊界規(guī)則,水樣密度,位置偏離中線,較大的囊腫可突入膀胱,有的由于囊內(nèi)出血或感染而表現(xiàn)為密度不均,甚至囊內(nèi)可見結(jié)石影。MRI優(yōu)于CT,其能真實反映出病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu),診斷準確性高。

精囊囊腫的傳統(tǒng)治療方法包括囊腫穿刺抽吸術(shù)、通過內(nèi)窺鏡經(jīng)尿道切開膀胱底部行去頂術(shù),以及手術(shù)切除囊腫等。單純囊腫穿刺可分為經(jīng)直腸及會陰徑路。囊腫穿刺后有復發(fā)可能。經(jīng)尿道切開去頂術(shù)并引流至膀胱是一種較為滿意的方法,但有引起逆行性射精的危險。近年來,開放手術(shù)切除囊腫,逐漸為腹腔鏡下切除精囊囊腫所取代。腹腔鏡下切除精囊囊腫具有顯露良好,相對簡單安全,創(chuàng)傷小,避免損傷鄰近氣管,特別是對輸尿管和直腸損傷的危險性大大減少,因此成為治療精囊囊腫的一種可選方法[6]。經(jīng)尿道射精管口電切術(shù)適應證為遠端射精管梗阻引起的精囊囊腫。相對于以上治療方法,本方法既可行患側(cè)射精管逆行插管造影,精囊囊腫輸尿管鏡檢,又可同時行輸尿管鏡下取石、汽壓彈道碎石等治療,且可留置導管行后期抗炎、沖洗治療。對于精液淤積,血精凝固物質(zhì),結(jié)石等引起的射精管梗阻,尤其是對有生育要求的青中年患者,本方法更為適合。本組病例中,精囊囊腫最大者為一23歲未婚學生,因進行性排尿困難,尿潴留入院,擬行腹腔鏡下患側(cè)精囊腺切除,患者及其家屬因擔心預后不良,影響生育拒絕,行本治療方法,1周后拔除留置尿管,導管,患者恢復自行排尿,排尿通暢,復查經(jīng)直腸超聲示囊腫縮小至長徑約2.5cm。對于逆行置管后抗炎沖洗治療無效的患者,可考慮行腹腔鏡下精囊囊腫切除或經(jīng)尿道射精管開口電切術(shù)治療。

[1]Coppens L.Diagnosis and treatment of obstructive seminal vesicle pathology[J].Acta Urol Belg,1997,65(1)∶11～19.

[2]Manousakas T,Kyriakou G,Serafetinides E,et al.Partial vesiculectomy in an infertile man with seminal vesicle cyst,ipsilateral renal agenesis,and cryptorchidism[J].Urology,2001,59(4)∶602.

[3]Williams RD,Sandlow JI.Surgery of the seminal vesicles.In∶Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED,et al.eds.Campbells urology.(Vol 1)[J].7th ed.Philadelphis∶Saunders,2001∶3299～3315.

[4]李楊,齊琳,唐正嚴,等.精囊囊腫合并同側(cè)腎臟缺如的CT和MRI診斷(附2例報告)[J].中華男科學雜志,2007,13(3):263～265.

[5]Cherullo EE,Meraney AM,Bemstein LH,et al.Laparoscopic management of congenital seminal vesicle cysts associated with IPsilateral renalagensis[J].J Urol,2002,167(3)∶1263～1267.

[6]范天勇,李杰,魏強,等.腹腔鏡手術(shù)切除精囊囊腫[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(4):250～251.