193例PPH手術(shù)操作心得體會

朱平

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 201400)

痔是一種最常見、最多發(fā)的肛腸疾病。重度痔以往多采取結(jié)扎切除術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)、環(huán)切術(shù),其缺點是術(shù)后疼痛劇烈、并發(fā)癥多、愈合慢。本人在2009年至2011年通過這一技術(shù)治療III、IV期痔,覺得術(shù)后療效往往取決于手術(shù)中的操作細(xì)節(jié),總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例診斷為環(huán)狀混合痔,以出血、疼痛、瘙癢、脫出為主要癥狀,符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病以及凝血機(jī)制障礙等患者。

1.2 一般資料

本組病例193例,其中男性106例,女性87例,年齡23～72歲,平均年齡46.7歲,病程3個月～10年伴有高血壓病75例,伴有糖尿病3例,伴有直腸炎2例。

1.3 手術(shù)方法

10例伴有肛乳頭肥大行PPH+肛乳頭切除術(shù);3例伴有肛裂行PPH+肛裂切除術(shù);102例伴有結(jié)締組織性外痔或靜脈曲張性外痔行PPH+外痔切除術(shù);78例單純行PPH手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)日禁食,次日起給與流食或半流食,靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防吻合口感染,術(shù)后不控制排便,每日配合肛泰軟膏納肛入普濟(jì)痔瘡栓、復(fù)方角菜酸酯栓1次。

2 結(jié)果

193例病例中,發(fā)生術(shù)后出血14例,其中吻合口出血10例、吻合口下粘膜出血3例、吻合口鈦釘脫落出血1例。發(fā)生吻合口狹窄2例。發(fā)生吻合口肉芽組織增生1例。

3 討論

PPH術(shù)中掌握手術(shù)細(xì)節(jié)可以減少或者避免術(shù)后各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。術(shù)前詳細(xì)詢問既往史,包括高血壓病、糖尿病、心律失常等,術(shù)前予以糾正,同時特別查看身體有無疤痕以及疤痕的形態(tài),本組2例吻合口狹窄均是疤痕性體質(zhì)患者,術(shù)后給與吻合口松解均治愈出院。本文認(rèn)為術(shù)前必須作腸鏡檢查,排除腸道惡性腫瘤以及直腸息肉,避免影響手術(shù),避免不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1 麻醉采用腰麻

此麻醉安全有效,在193例病例起初有8例擊發(fā)吻合器時以及術(shù)后出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛,給與肌注山莨菪堿解痙后緩解,并在以后與麻醉醫(yī)師討論并適當(dāng)調(diào)整麻醉平面后解決此問題。

3.2 術(shù)前擴(kuò)肛

為了方便順利導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器,一般采用手指擴(kuò)肛至四指,動作忌粗暴,以免造成肛門撕裂、損傷括約肌等,增加術(shù)后疼痛以及肛門失禁的風(fēng)險,并與微創(chuàng)手術(shù)理念相悖。

3.3 導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器

充分?jǐn)U肛后導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器也是整個手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一,將涂有石蠟油的肛管擴(kuò)張器順著肛管進(jìn)入,忌用暴力,充分暴露肛管以及直腸下端,脫垂的痔瘡在擴(kuò)張器的外側(cè),外痔保留在肛外側(cè),筆者在導(dǎo)入擴(kuò)張器前在截石位3.9點齒線部用電刀各做一標(biāo)記,以便于荷包定位。

3.4 荷包縫合

是整個手術(shù)過程的核心部分,縫線的選擇、荷包位置高度深度以及方法直接影響到療效,本組病例根據(jù)痔體的脫垂程度采用單荷包和雙荷包2種。但不管是單荷包還是雙荷包,縫線位置要求在同一水平面,避免造成撕裂,縫線之間避免遺漏。

3.5 吻合口止血

(1)此又是整個PPH手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一,術(shù)前糾正高血壓,對于搏動性出血點用2個“0”羊腸線縫合止血,但是不宜過多的縫扎,避免造成吻合口狹窄、吻合口肉芽組織異常增生,193例中一例并發(fā)肉芽組織異常增生(系為縫扎過多、羊腸線不吸收導(dǎo)致),予以切除后痊愈出院。對于滲血本人認(rèn)為可用低電量電凝止血,效果佳,忌大面積、深層度的電凝,易導(dǎo)致全層腸壁壞死腸穿孔。對于重度脫垂或者痔體碩大的患者給與切除1/3痔體,以達(dá)到療效,同時出現(xiàn)3例術(shù)后吻合口下粘膜出血,本人通過觀察以及研究后在痔體碩大地方給與“1”號絲線貫穿縫合阻斷庤動脈止血,療效顯著,未在出現(xiàn)一例吻合口下粘膜出血病例。(2)術(shù)后肛內(nèi)放置太寧栓,凝膠海綿以及凡士林紗條壓迫止血也能起到預(yù)期止血效果。

3.6 術(shù)后肛內(nèi)放置引流管,并加以固定,防止滑脫入肛,同時防止排氣障礙導(dǎo)致腹脹,并時刻可以觀察肛內(nèi)有無出血。

3.7 PPH術(shù)后其他各種并發(fā)癥

如尿潴留、肛緣水腫等參考其基本處理方法,本組病例術(shù)后個別病人在空腹靜脈滴注抗生素后出現(xiàn)惡心嘔吐、泛酸等癥狀,影響PPH手術(shù)療效,故本人建議術(shù)后給與靜脈滴注奧美拉唑預(yù)防治療。

總之,PPH是目前治療重度痔的一種有效、微創(chuàng)的技術(shù),與之傳統(tǒng)手術(shù)相比具有安全、有效、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、病程短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組病例術(shù)后各種并發(fā)癥均始于手術(shù)開展早期,之后通過術(shù)前充分準(zhǔn)備以及注重PPH手術(shù)操作細(xì)節(jié)有效地控制術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生,達(dá)到預(yù)期治療效果。

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