原發(fā)性下肢靜脈曲張的診治進(jìn)展

周婷

(武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院2007級(jí)本科生 武漢 430071)

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張的病理機(jī)制[1]

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓升高,是引起靜脈曲張的主要原因。一般來(lái)講,淺靜脈的肌層遠(yuǎn)較深靜脈發(fā)達(dá);靜脈管徑越粗,肌層也越厚;同時(shí),靜脈瓣膜和靜脈壁的堅(jiān)韌度,越向遠(yuǎn)側(cè)就越差,小腿遠(yuǎn)側(cè)淺靜脈和深靜脈的管壁比近側(cè)淺、深靜脈薄,又因遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓力高于近側(cè),所以下肢靜脈曲張易發(fā)生在小腿的淺靜脈分支。

2 臨床表現(xiàn)

原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見(jiàn),小隱靜脈曲張往往是大隱靜脈曲張迅速進(jìn)展的結(jié)果。主要臨床表現(xiàn)為：下肢淺靜脈蜿蜒、迂曲和擴(kuò)張,下肢沉重、乏力感,在站立時(shí)癥狀明顯,行走或平臥后消失或減輕。原發(fā)性下肢靜脈曲張的早期以癥狀為主,后期則以淺靜脈曲張和因此所引起的并發(fā)癥為主。如果出現(xiàn)腫脹,就要考慮有深靜脈病變存在的可能。隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)踝部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。

3 檢查和診斷[2～3]

根據(jù)其臨床表現(xiàn),結(jié)合雙功彩超,診斷并不困難。傳統(tǒng)的檢查方法包括：(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))：病人平臥,抬高患肢使靜脈排空,在大腿根部扎止血帶,阻斷大隱靜脈,然后讓病人站立,迅速釋放止血帶,如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同理,在腘窩部扎止血帶,可檢測(cè)小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開(kāi)止血帶前,止血帶下方的靜脈在30s內(nèi)充盈,則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。(2)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干,囑病人連續(xù)用力踢腿或作下蹬活動(dòng)10余次,迫使靜脈血液向深靜脈回流,使曲張靜脈排空。如在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯,張力增高,甚至有脹痛,則表明深靜脈不通暢。

雙功彩超一般采用7.5～10MHz探頭檢測(cè)。實(shí)時(shí)灰階二維超聲的靜脈圖像表現(xiàn)為：短軸切面呈橢圓形壁薄而柔軟的液性暗區(qū),長(zhǎng)軸切面呈從近心端至遠(yuǎn)心端逐漸變細(xì)的管腔結(jié)構(gòu),在鄰近隱-股靜脈交界處的遠(yuǎn)側(cè),可見(jiàn)隨呼吸而啟閉的隱股靜脈瓣,探頭稍加壓力可使該靜脈的管腔完全閉塞。正常大隱靜脈的多普勒頻譜表現(xiàn)為：隨呼吸而改變的相性血流,吸氣時(shí)血流速度變慢,呼氣時(shí)則增快。彩色血流成象(CDFI)表現(xiàn)為：靜脈腔內(nèi)被向心的血流所充滿(mǎn),其顏色和亮度取決于血流的速度和方向。判斷大隱靜脈有無(wú)倒流時(shí),可做血流增加試驗(yàn),如屏氣試驗(yàn)(Valsalva)、人工擠壓試驗(yàn)、氣囊加壓和釋放試驗(yàn)。血流增加試驗(yàn)時(shí),若多普勒出現(xiàn)反向血流頻譜,并且其時(shí)間＞0.5s,則可判斷為瓣膜關(guān)閉不全引起的血液倒流性疾病。另外,還可從CDFI加以判別。必要時(shí)可行下肢靜脈順行造影診斷。

4 治療

4.1 保守治療

其適應(yīng)癥為：(1)范圍較小、程度較輕而又無(wú)明顯癥狀者;(2)妊娠期婦女;(3)全身情況不佳,重要生命器官有器質(zhì)性病變,估計(jì)手術(shù)耐受力很差者;(4)年齡大,又不愿手術(shù)者。傳統(tǒng)的保守治療方法是采用彈力繃帶或彈力襪,壓迫下肢的曲張淺靜脈,并促使深靜脈血液回流,以減輕患肢腫脹、脹痛或沉重感。保守治療僅能延緩淺靜脈曲張的病變進(jìn)程、減輕臨床癥狀和體征,而不能根治淺靜脈曲張性病變。

4.2 硬化劑注射和壓迫包扎療法

其適應(yīng)癥為：(1)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：注射療法是選用的方法。(2)非隱靜脈主干的明顯曲張淺靜脈：注射療法是手術(shù)以外的另一種可選用的方法。(3)交通靜脈：對(duì)注射療法的療效許多學(xué)者的看法尚不一致。(4)大隱靜脈主干：不少學(xué)者對(duì)注射療法的效果提出質(zhì)疑,認(rèn)為臨床實(shí)踐證明,手術(shù)的遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)優(yōu)于注射療法。(5)小隱靜脈主干：根據(jù)曲張的嚴(yán)重程度、股-腘段有無(wú)明顯倒流等,考慮選用注射療法是否合適。

目前應(yīng)用于臨床的硬化劑在導(dǎo)致纖維性病理變化的能力、濃度、劑型和致痛等方面各有差異。作用較弱的硬化劑主要為鉻酸鹽甘油、0.25%～1%聚多卡醇、0.25%～0.5%十四烷基硫酸鈉、20%高滲生理鹽水和66%高滲葡萄糖液等,多用以治療毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀淺靜脈曲張;作用較強(qiáng)的硬化劑則為4%～8%碘溶液、1%～3%十四烷基硫酸鈉和2%～4%聚多卡醇等,用以治療隱靜脈主干、隱-股(腘)段交界處和交通靜脈的倒流和曲張。其中以聚多卡醇(商品名聚桂醇)應(yīng)用最為廣泛。

硬化劑注射療法的主要并發(fā)癥包括硬化劑過(guò)敏和毒性反應(yīng)、硬化劑外溢或誤注人血管外組織、靜脈和靜脈周?chē)?、皮膚色斑、皮下硬結(jié)等。并發(fā)癥的產(chǎn)生除了與硬化劑的種類(lèi)、質(zhì)量、批次有關(guān)外,還與實(shí)施者操作的熟練程度有關(guān),應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的重視,以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

4.3 手術(shù)治療

確診為原發(fā)性下肢靜脈曲張且產(chǎn)生患者難以耐受的并發(fā)癥,只要患者能耐受手術(shù),都應(yīng)施行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫術(shù),并切除蜿蜒、擴(kuò)張的屬支。近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù),提出一些新的觀點(diǎn)和改進(jìn)。他們認(rèn)為手術(shù)時(shí)只需將有倒流性病變的隱靜脈段做選擇性的切除,即手術(shù)時(shí)只剝脫或切除有病變的部分。這一做法的好處是不但手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷反應(yīng)少、隱神經(jīng)損傷率低(4.8%),而且可保存無(wú)病變的大隱靜脈段,是以后可能用于血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)的理想材料。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,出現(xiàn)了一些微創(chuàng)手術(shù)治療方法,包括：(1)曲張靜脈刨切術(shù);(2)腔內(nèi)射頻治療;(3)腔內(nèi)激光治療,其中腔內(nèi)激光治療術(shù)在臨床應(yīng)用的最為廣泛。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科于2001年6月在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展EVLT術(shù)治療下肢淺靜脈曲張。經(jīng)長(zhǎng)期臨床療效觀察,EVLT術(shù)后復(fù)發(fā)率低,療效滿(mǎn)意。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科對(duì)大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈高位結(jié)扎+EVLT術(shù),他們對(duì)640例病例進(jìn)行了回顧性研究,其中左下肢277例,右下肢146例,雙下肢217例,共857條下肢。其中10條下肢有淺靜脈曲張手術(shù)史,8條下肢有硬化劑治療史。結(jié)果術(shù)后療效滿(mǎn)意,靜脈曲張消失,下肢酸脹沉重感明顯改善。隨訪3個(gè)月以上患者色素沉著不同程度減輕,皮膚瘙癢感消失。49例術(shù)前伴下肢活動(dòng)性潰瘍患者10～15d內(nèi)愈合,35例(4.1%)下肢小腿術(shù)中出現(xiàn)淺II°燙傷,外涂紫花燒傷膏后均1周內(nèi)痊愈;21例(3.3%)患肢出現(xiàn)明顯疼痛,需暫時(shí)口服芬必得等止痛;94例(11%)患肢手術(shù)區(qū)出現(xiàn)不同程度皮下條狀淤斑,均1月內(nèi)消失;腹股溝處小切口及多處穿刺點(diǎn)均I期愈合滿(mǎn)意,無(wú)淋巴漏、感染、延期愈合等發(fā)生。平均住院時(shí)間2.14(1.6～2.5d),較以往傳統(tǒng)手術(shù)住院天數(shù)5.4(3～10d)縮短3.26d。結(jié)論：大隱靜脈高位結(jié)扎+EVLT術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張具有美觀、簡(jiǎn)便、有效、安全、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),凡適合傳統(tǒng)手術(shù)的患者均可采用[4]。

5 展望

隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異,患者不僅希望治好病,更希望以最小的代價(jià)、最簡(jiǎn)單的方法、最小的創(chuàng)傷、更美觀的方式治愈疾病,提高生活質(zhì)量。所以,擺在臨床工作者面前的就是在熟練掌握手術(shù)操作方法的基礎(chǔ)上,對(duì)各種治療方法進(jìn)行精心研究,希望找出一種療效最好、損傷最小、并發(fā)癥最少的方法。而大隱靜脈高位結(jié)扎+EVLT治療原發(fā)性下肢靜脈曲張因其眾多優(yōu)點(diǎn)及良好的治療效果正在受到越來(lái)越多的信賴(lài)。

[1] 張培華,黃新天.臨床血管外科學(xué)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社,2011：561～578.

[2] 陸信武,蔣米爾.雙功彩超、腘靜脈穿刺造影、光電容積描記檢查下肢靜脈倒流的比較[J].中華外科雜志,2000,38：22～24.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：614～615.

[4] 吳云,譚最,謝友利,等.激光腔內(nèi)微創(chuàng)治療640例下肢靜脈曲張[N].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,29(3)：387～390.