第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的探索與實(shí)踐:基于海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心的研究*

◆董四平 馬麗平 梁銘會(huì)

董四平 馬麗平 梁銘會(huì)*

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)期以來(lái)一直是我國(guó)衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管基本是運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管，缺乏長(zhǎng)效機(jī)制。這一問(wèn)題的成因來(lái)自多個(gè)方面，但監(jiān)管力量薄弱無(wú)疑是主要原因之一。如何在現(xiàn)有條件下提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管能力，既是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問(wèn)題，也是衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變政府職能、加強(qiáng)公共管理能力和提高行政效率的客觀要求。為解決醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管力量薄弱的問(wèn)題，一些省市衛(wèi)生行政部門積極探索并取得一定成效。本研究通過(guò)對(duì)海南省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的案例研究，探討適合我國(guó)國(guó)情的第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系。

1 海南省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系概述

海南省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)主要分兩類: 一類是外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)，包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心、衛(wèi)生監(jiān)督總隊(duì)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各類學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)等; 另外一類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能科室和部門，主要包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染等部門。與國(guó)內(nèi)其他省市相比，海南省的特色和創(chuàng)新之處在于成立了相對(duì)獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，即海南省醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心(以下簡(jiǎn)稱“評(píng)鑒中心”) 。

海南省衛(wèi)生廳對(duì)其進(jìn)行了充分的授權(quán)，使其成為相對(duì)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織。中心機(jī)構(gòu)設(shè)置具有“兩不設(shè)”的特點(diǎn)。即單位和領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)行政級(jí)別，員工不設(shè)行政、事業(yè)編制，邁開了醫(yī)院管理政事分開、政府職能轉(zhuǎn)變的重要一步。海南省評(píng)鑒中心的職能和任務(wù)包括以下8 個(gè)方面: (1) 制定、修訂海南省醫(yī)院評(píng)鑒、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則; (2) 負(fù)責(zé)實(shí)施全省醫(yī)院評(píng)鑒工作; (3) 負(fù)責(zé)實(shí)施全省醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管; (4) 醫(yī)療服務(wù)信息的收集和發(fā)布; (5) 全省醫(yī)院管理與政策及發(fā)展咨詢、研究; (6) 全省醫(yī)院“四項(xiàng)”準(zhǔn)入前的可行性論證; (7) 全省醫(yī)院管理干部培訓(xùn);(8) 與海內(nèi)外相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的交流與合作。

從海南省評(píng)鑒中心的建立和工作職能來(lái)看，海南省初步構(gòu)建了基于第三方組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，這是其最大的特點(diǎn)和特色。

2 海南省醫(yī)院評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系

2.1 評(píng)價(jià)主體和程序

海南省醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主體主要是評(píng)鑒中心。其評(píng)價(jià)程序是衛(wèi)生廳委托評(píng)鑒中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，中心組織專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)衛(wèi)生廳，衛(wèi)生廳審查核實(shí)后發(fā)布。

2.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

2008 年4 月，評(píng)鑒中心組織專家制定了《海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后，在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)。該標(biāo)準(zhǔn)總分為300 分，分別從16 個(gè)結(jié)構(gòu)面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)。這16 個(gè)方面的內(nèi)容和權(quán)重分值分別是:(1) 服務(wù)流程(60 分) ; (2) 臨床業(yè)務(wù)(50 分) ; (3) 急 救 能 力(18 分) ;(4) 重癥救治(15 分) ; (5) 新生兒科(4 分) ; (6) 護(hù)理(20 分) ; (7) 藥劑科(15 分) ; (8) 放射科(12 分) ;(9) 檢驗(yàn)科(12 分) ; (10) 病 理(12分) ; (11) 超 聲 科(2 分) ; (12) 臨床輸血(8 分) ; (13) 血液透析(8分) ; (14) 院內(nèi)感染(12 分) ; (15)管理教育與培訓(xùn)(20 分) ; (16) 其他(32 分) 。

2.3 評(píng)價(jià)人員的選拔

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)人員的選拔是公平、公正實(shí)施評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。海南省評(píng)鑒中心建立了醫(yī)院評(píng)鑒評(píng)價(jià)專家?guī)欤?80 名專家，其中省外20 名，省內(nèi)160 名。這些專家是按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格挑選的，全部為正高職稱專家。另外，評(píng)鑒中心還在評(píng)價(jià)專家?guī)斓幕A(chǔ)上建立了評(píng)鑒委員制度。

2.4 評(píng)審費(fèi)用

由于評(píng)鑒中心不是事業(yè)編制，所以沒(méi)有經(jīng)費(fèi)預(yù)算。但海南省衛(wèi)生廳非常支持中心建設(shè)，在建設(shè)初期，經(jīng)費(fèi)困難的情況下，海南省衛(wèi)生廳從業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)中擠出一些經(jīng)費(fèi)支持中心建設(shè)。對(duì)評(píng)鑒中心在財(cái)務(wù)上實(shí)行項(xiàng)目管理，根據(jù)中心的工作項(xiàng)目付費(fèi)，不發(fā)人頭經(jīng)費(fèi)。評(píng)鑒中心在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審過(guò)程中，基本不向醫(yī)院收取評(píng)審費(fèi)用。海南省衛(wèi)生廳計(jì)劃將來(lái)將評(píng)鑒中心直接納入財(cái)政預(yù)算，直接從財(cái)政列支。

3 對(duì)海南省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的評(píng)價(jià)

3.1 特色與創(chuàng)新

3.1.1 基于“第三方”的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式 傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在“政事不分、管辦不分”的弊端，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的缺位、越位和不到位。如何構(gòu)建科學(xué)的管理體系，必須借助第三方的力量?；谝陨显?，海南省建立了評(píng)鑒中心，將一部分政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管權(quán)力授予評(píng)鑒中心，使衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)和監(jiān)督從單一的行政監(jiān)管變?yōu)樾姓{(diào)控下的第三方專業(yè)化監(jiān)管。

海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心類似于“第三部門(Third Sector) ”，其概念與非營(yíng)利性組織(NPO) 或非政府組織組織(NGO) 接近，一般情況下可互換使用這些概念［1］。公共管理理論和國(guó)外實(shí)踐表明，非營(yíng)利性組織既不象追求利益最大化的企業(yè)，也不象以強(qiáng)制方式實(shí)行社會(huì)管理的政府，其能夠補(bǔ)充因市場(chǎng)缺陷和政府失靈所造成的社會(huì)福利缺損［2］。非營(yíng)利性組織在承擔(dān)公共事務(wù)時(shí)有著獨(dú)特的功能優(yōu)勢(shì)，能夠兼顧公平與效率，具有創(chuàng)新性、靈活性和適應(yīng)性。通過(guò)實(shí)地調(diào)研，研究者初步證實(shí)海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心體現(xiàn)出非營(yíng)利性組織的優(yōu)勢(shì)和特色。

3. 1. 2 海南省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的特色 海南省制定的《海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》具有以下特點(diǎn): (1) 標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了醫(yī)院管理的新理念和新思想。在以往衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)價(jià)中，政府以行政手段進(jìn)行評(píng)價(jià)，而海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心更多的是以標(biāo)準(zhǔn)體系和現(xiàn)代管理工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)鑒中心秉承“新理念、新觀念、新模式、新流程、新方法”等五新指導(dǎo)思想，在充分借鑒衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)JCI 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)上，研發(fā)了《海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》。被評(píng)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為，海南省制定的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了國(guó)際醫(yī)院管理新理念，構(gòu)建了創(chuàng)新性指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)的制定比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)致、更具體，因此也更具有可操作性。(2) 標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向性、工具性和動(dòng)態(tài)性。海南省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)突出了標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向性、工具性和動(dòng)態(tài)性。第一是標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向性。標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向性是指評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。有一句質(zhì)量管理名言: “質(zhì)量始于教育、終于教育”，即加強(qiáng)管理和培訓(xùn)是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)。海南省標(biāo)準(zhǔn)在權(quán)重賦值方面，醫(yī)院管理教育與培訓(xùn)部分高達(dá)20 分，體現(xiàn)了導(dǎo)向性，即強(qiáng)調(diào)教育和培訓(xùn)。第二是標(biāo)準(zhǔn)的工具性。工具性是指標(biāo)準(zhǔn)要為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)提供工具。與衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)相比，海南省的標(biāo)準(zhǔn)突出了現(xiàn)代管理工具(如追蹤方法學(xué)，品管圈，根本原因分析等) 的應(yīng)用。第三是標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)性。動(dòng)態(tài)性是指標(biāo)要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的具體情況實(shí)時(shí)調(diào)整。在權(quán)重分值方面，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)態(tài)的，每個(gè)周期可以進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。如做的好的方面相應(yīng)權(quán)重可以下調(diào)，做的不好的則要提升分值。

3.1.3 第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式初顯成效 海南省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定出來(lái)后，已經(jīng)在S 市和H 市部分醫(yī)院進(jìn)行了初步應(yīng)用。根據(jù)實(shí)地調(diào)研情況看，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)該模式持肯定態(tài)度。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

首先，評(píng)鑒中心地位相對(duì)獨(dú)立，與醫(yī)院沒(méi)有太多的利益關(guān)系，評(píng)鑒中心能客觀公正的實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。例如評(píng)鑒中心在對(duì)該省最大三甲醫(yī)院的兩個(gè)建設(shè)項(xiàng)目(器官移植中心、眼科醫(yī)院) 進(jìn)行評(píng)審后，否決了這兩個(gè)建設(shè)項(xiàng)目。海南省衛(wèi)生廳主要領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，這是一種非常值得注意的轉(zhuǎn)變，如果是傳統(tǒng)的衛(wèi)生行政部門組織評(píng)審，是決然不會(huì)否決這兩個(gè)項(xiàng)目的。

其次，評(píng)鑒中心具有高效率。管理學(xué)家彼得·杜拉克曾指出: 第三方機(jī)構(gòu)不僅在功能上代替政府解決許多社會(huì)問(wèn)題，而且其效能是政府的兩倍［3］。評(píng)鑒中心的工作證實(shí)了這一觀點(diǎn)。政府進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的成本包括行政成本和專業(yè)成本兩部分。行政成本是指進(jìn)行醫(yī)院評(píng)價(jià)時(shí)，要相應(yīng)等級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)干部成群結(jié)隊(duì)地接待、匯報(bào)和陪同; 而評(píng)鑒中心帶隊(duì)去評(píng)價(jià)時(shí)，直接與醫(yī)院職能部門接軌，只有專業(yè)成本。因此從某種意義上講，非政府組織更具高效率。

第三，評(píng)鑒中心對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管具有指導(dǎo)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為，評(píng)鑒專家和工作人員具有很高的評(píng)審水準(zhǔn)和專業(yè)水平。評(píng)鑒中心主要專家都具有研究生學(xué)歷，部分有留學(xué)經(jīng)歷，業(yè)務(wù)水平高，學(xué)術(shù)氣氛較濃。

3.2 問(wèn)題與困惑

3.2.1 評(píng)鑒中心是否是真正的第三方機(jī)構(gòu) 海南省在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系建設(shè)方面初步取得了令人關(guān)注的成績(jī)。海南省衛(wèi)生行政部門、評(píng)鑒中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新聞媒體均將這些成績(jī)的取得歸功于評(píng)鑒中心獨(dú)有的身份—第三方機(jī)構(gòu)。那么，評(píng)鑒中心是真正的第三方機(jī)構(gòu)嗎?

第三方機(jī)構(gòu)的顯著特征在于其非營(yíng)利性、非政府性、正式組織性、自治性、志愿性、透明性［4］。以下對(duì)照這些特征對(duì)海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心進(jìn)行逐一分析: (1) 非營(yíng)利性。該特征是非營(yíng)利組織最重要的特征。就目前的情況看，評(píng)鑒中心的建立主要是在衛(wèi)生廳撥付一些經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上成立的，基本不向醫(yī)院收取費(fèi)用。海南省衛(wèi)生廳主要領(lǐng)導(dǎo)表示，將來(lái)計(jì)劃將評(píng)鑒中心直接納入財(cái)政預(yù)算，允許中心開展醫(yī)院管理培訓(xùn)和咨詢業(yè)務(wù)，并允許中心有適當(dāng)盈利。因此，目前該評(píng)鑒中心尚具有非營(yíng)利性質(zhì)，但這種性質(zhì)具有不確定性。(2) 非政府性。評(píng)鑒中心是衛(wèi)生廳委托授權(quán)省醫(yī)院協(xié)會(huì)成立的，不設(shè)行政級(jí)別，不設(shè)事業(yè)編制，因此可以認(rèn)為該中心具有非政府性。(3) 正式組織性。如前所述，評(píng)鑒中心是下屬于海南省醫(yī)院協(xié)會(huì)的，不具有法人地位，其內(nèi)部管理體制和治理結(jié)構(gòu)尚不完備，因此其組織性有待加強(qiáng)。(4) 透明性。透明性是非營(yíng)利組織的重要特征，也是該類組織是否能公平公正履行職責(zé)的關(guān)鍵特征。海南省醫(yī)院協(xié)會(huì)在組織內(nèi)部運(yùn)行流程中設(shè)置了“虛擬區(qū)隔帶”。即擔(dān)任各級(jí)各類醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)職的協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)不得參與評(píng)鑒中心的各項(xiàng)重大決策、內(nèi)部事務(wù)、評(píng)鑒評(píng)價(jià)和監(jiān)管活動(dòng)。這項(xiàng)制度說(shuō)明評(píng)鑒中心具有較強(qiáng)的透明度。(5) 自治性、志愿性。從評(píng)鑒中心的組織架構(gòu)來(lái)看，該中心具有一定的自治性、志愿性。

綜上所述，海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心已經(jīng)具有非營(yíng)利組織的基本特征，具備了第三方機(jī)構(gòu)的雛形。本研究認(rèn)為，海南省這種基于第三方機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系值得借鑒。

3. 2. 2 海南省的經(jīng)驗(yàn)是否可以推廣 如前所述，海南省建立類似于第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督模式已取得初步成效，得到了衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度認(rèn)可。那么，這種監(jiān)管模式是否可以推廣到其他省份或地區(qū)呢? 評(píng)鑒中心主任認(rèn)為，決定這一模式是否可以推廣取決于3 個(gè)因素: (1) 政策導(dǎo)向問(wèn)題。中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要“建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督”。因此，從宏觀政策導(dǎo)向來(lái)看，建立基于第三方的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系是具備政策環(huán)境的。(2) 衛(wèi)生行政部門的理念。海南省衛(wèi)生行政部門素有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“排頭兵”之稱。2001 年海南省在全國(guó)率先開展藥品集中招標(biāo)模式試點(diǎn);2007 年4 月開始探索第三方實(shí)施醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式;2008 年10 月，在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿) 》發(fā)布10 多天后，海南省出臺(tái)了《關(guān)于深化海南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的實(shí)施方案(草案) 》。海南衛(wèi)生行政部門的行政理念和魄力是探索和建立第三方機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的基本因素。各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)以新一輪醫(yī)療體制改革為契機(jī)，積極開展第三方機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管試點(diǎn)。(3)第三方機(jī)構(gòu)的資質(zhì)。海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心具有幾個(gè)基本特點(diǎn): 一是組織機(jī)構(gòu)“去機(jī)關(guān)化”，機(jī)構(gòu)成員“去官員化”，機(jī)構(gòu)內(nèi)部“去等級(jí)化”; 二是機(jī)構(gòu)的專業(yè)化; 三是中心具有強(qiáng)大的專家支持系統(tǒng)。其他地區(qū)如果要開展類似的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作，第三方機(jī)構(gòu)的建立和專家?guī)斓慕⑹且豁?xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。

4 啟示

海南省案例研究的最大啟示是: 第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系是醫(yī)療質(zhì)量外部監(jiān)管的有效模式之一，在我國(guó)建立和實(shí)施該模式不僅具有必要性和重要性，并且具有可行性。以下結(jié)合非營(yíng)利性組織理論，為完善第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系提出建議:

4.1 建立真正的非營(yíng)利性醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)

從上述分析可見，海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心雖然具備了非營(yíng)利性組織的某些特征，但并非嚴(yán)格意義上的非營(yíng)利性組織。為此，要圍繞非營(yíng)利組織的6 個(gè)特征加強(qiáng)建設(shè)，重點(diǎn)要完善以下兩方面的建設(shè): 一方面是非營(yíng)利性。我們注意到，海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心的職能之一是“全省醫(yī)院管理與政策咨詢、研究”。海南省衛(wèi)生廳主要領(lǐng)導(dǎo)同時(shí)表示，將來(lái)允許中心開展醫(yī)院管理培訓(xùn)和咨詢業(yè)務(wù)，并允許有適當(dāng)盈利。這就產(chǎn)生了一個(gè)問(wèn)題，如果評(píng)鑒中心一手主持不收費(fèi)的評(píng)鑒和監(jiān)管，另一手進(jìn)行收費(fèi)的培訓(xùn)和咨詢，如何保證評(píng)鑒與監(jiān)管的公平和公正性? 這種發(fā)展方向?qū)?huì)使其喪失非營(yíng)利性特征。因此合理的做法是: 醫(yī)院評(píng)鑒中心主要承擔(dān)評(píng)鑒與醫(yī)療監(jiān)督職能，將培訓(xùn)和咨詢職能從中心的職責(zé)范圍中剝離出來(lái)，交由新的機(jī)構(gòu)去承擔(dān)，從而建立真正意義上的非營(yíng)利性醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)。另一方面是非政府性與正式組織性。為凸顯第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)的非政府性與正式組織性，第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該在民政部門進(jìn)行注冊(cè)，可以注冊(cè)為非營(yíng)利性社會(huì)團(tuán)體或民辦非企業(yè)單位。同時(shí)第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的建設(shè)和完善，可以建立理事會(huì)架構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)，從內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)上保障組織的公平性和透明性。

4.2 充分培育醫(yī)療質(zhì)量社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)

在討論海南經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊裢茝V時(shí)，我們認(rèn)識(shí)到如果其他省份要開展類似的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作，第三方機(jī)構(gòu)的建立和專家?guī)斓慕⑹且豁?xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的制約，我國(guó)形成了“強(qiáng)政府、弱社會(huì)”的基本格局，非營(yíng)利性組織和社會(huì)團(tuán)體數(shù)量有限，而能承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能的社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)更是鳳毛麟角。為此，政府要致力于“市民社會(huì)”的培育，特別是衛(wèi)生行政部門要引導(dǎo)和建立能夠承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作的專業(yè)社會(huì)機(jī)構(gòu)或團(tuán)體，為實(shí)現(xiàn)第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系創(chuàng)造條件。海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心是依托省醫(yī)院協(xié)會(huì)成立的，而各級(jí)各類醫(yī)學(xué)會(huì)尚未在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系中發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，如果其他省市擬開展第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式的探索，應(yīng)該充分發(fā)揮各級(jí)各類專業(yè)學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)的優(yōu)勢(shì)和作用，彌補(bǔ)非營(yíng)利性專業(yè)組織不足的現(xiàn)實(shí)困難和問(wèn)題。

4.3 加強(qiáng)對(duì)第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)的投入

盡管海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心已經(jīng)開始了1 年多的運(yùn)作，然而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，該中心的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)并沒(méi)有穩(wěn)定來(lái)源。其前期的運(yùn)轉(zhuǎn)基本是靠衛(wèi)生行政部門的非正常撥付經(jīng)費(fèi)和省醫(yī)院協(xié)會(huì)向會(huì)員醫(yī)院收取一定會(huì)費(fèi)維持的。海南省衛(wèi)生廳計(jì)劃將其直接納入財(cái)政預(yù)算，并打算將來(lái)讓該單位自行創(chuàng)收，這些做法能否成功仍然具有不確定性。國(guó)外非營(yíng)利組織的成功運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)表明，其運(yùn)營(yíng)資金來(lái)源于政府資助、社會(huì)捐贈(zèng)和免稅經(jīng)營(yíng)收入。結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，免稅經(jīng)營(yíng)收入對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言具有不合理性，因此加強(qiáng)政府資助和接受社會(huì)捐贈(zèng)便成為第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來(lái)源的現(xiàn)實(shí)選擇。因此，在推廣此模式的過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門一方面要加強(qiáng)對(duì)第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)的投入，另一方面應(yīng)積極引導(dǎo)和通過(guò)制度激勵(lì)吸引社會(huì)慈善資金進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來(lái)，為第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供資金支持。只有這樣才能使第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)真正運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。

［1]王 名，賈西津. 中國(guó)NGO 的發(fā)展分析［J］.管理世界，2002(8) : 30 －45.

［2]郭國(guó)慶，劉彥平. 國(guó)外非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的發(fā)展及其管理趨勢(shì)［J］.北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2003(4) : 50 －54.

［3]陳俊龍. 非營(yíng)利組織的績(jī)效管理［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2003.

［4]陳振明. 公共管理學(xué) 一種不同于傳統(tǒng)行政學(xué)的研究路徑［M］.2 版. 北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2003.

［5]俞可平. 治理與善治［M］. 北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2000.