便于交流 利于監(jiān)管——《麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)》解讀

裴麗堅(jiān) 趙 晶 王 怡 王 玲 徐仲煌 朱 斌朱 波 龔亞紅 霍添琪 閻 嬴 黃宇光

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 2 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所

標(biāo)準(zhǔn)制定的背景

雖然目前各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的麻醉記錄單形式均為表格式，并在核心內(nèi)容上基本一致，如記錄內(nèi)容主要包括術(shù)前情況、術(shù)中情況、麻醉小結(jié)等。術(shù)中情況主要包括術(shù)中用藥和重要生命指征參數(shù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。但目前使用的麻醉記錄單普遍缺少搶救記錄，與衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）的第22條第八點(diǎn)不相符合；而且不同醫(yī)療單位的麻醉記錄單在形式和部分內(nèi)容上存在一定差異，增加了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床質(zhì)量控制、病例總結(jié)、地區(qū)之間交流等難度。

近年來，麻醉屆同仁們已對(duì)麻醉記錄單缺乏統(tǒng)一規(guī)范所帶來的問題有所認(rèn)識(shí)，并就建立統(tǒng)一的麻醉記錄單問題的必要性與緊迫性逐步達(dá)成共識(shí)。部分省市如上海市、河南省、遼寧省已經(jīng)建立了相對(duì)統(tǒng)一的麻醉記錄單。

2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出將《麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)》立項(xiàng)為醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂計(jì)劃項(xiàng)目。

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)內(nèi)容的理解

（1）本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。鑒于本標(biāo)準(zhǔn)制定的必要性與緊迫性，經(jīng)過38位專家函審，其中37位專家同意報(bào)批，28位回函專家中26位建議本標(biāo)準(zhǔn)類別為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，28位回函專家中18位建議本標(biāo)準(zhǔn)為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，6位建議本標(biāo)準(zhǔn)為國家標(biāo)準(zhǔn)，4位棄權(quán)。隨后經(jīng)過衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)的專家討論后將本標(biāo)準(zhǔn)界定為強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）本標(biāo)準(zhǔn)中藥品名稱采用通用名或通用英文縮寫。例如：芬太尼，只需寫成芬太尼，而不需要寫成枸櫞酸芬太尼注射液。

（3）關(guān)于術(shù)前禁食情況，經(jīng)過會(huì)審專家及函審專家的論證，本標(biāo)準(zhǔn)同步采用了中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組制定的小兒術(shù)前禁食指南（2009）及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南（1999）。如果患者滿足指南中規(guī)定的禁食、水條件，則記錄為是，否則一律記錄為否。也就是說臨床中不滿足指南規(guī)定的禁食、水條件的患者，一律按飽胃處理。這也符合臨床安全的原則。

（4）關(guān)于術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄，本標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定的《臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南》中規(guī)定的基本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。《臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南》中規(guī)定：體溫、尿量、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、失血量監(jiān)測(cè)、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、呼吸力學(xué)、血液生化、血?dú)夥治?、凝血功能、肺?dòng)脈壓等等均屬于擴(kuò)展監(jiān)測(cè)。鑒于中國各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院麻醉科監(jiān)測(cè)設(shè)備參差不齊，手術(shù)種類也不盡相同，因此擴(kuò)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目并非每例麻醉均應(yīng)記錄，但長時(shí)間、復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高?；颊呤中g(shù)時(shí)宜使用擴(kuò)展監(jiān)測(cè)，以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（5）所有圖例，均放在左側(cè)欄內(nèi)。本標(biāo)準(zhǔn)增加自主呼吸和機(jī)械通氣的圖例，并在縱坐標(biāo)0～30的范圍內(nèi)記錄。專家組反復(fù)討論后認(rèn)為：鑒于中國各級(jí)醫(yī)院麻醉科硬件條件參差不齊，附錄中麻醉記錄單樣本圖例中不包括的指標(biāo)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況在備注欄中自行設(shè)立。

（6）關(guān)于術(shù)中診斷，專家組反復(fù)討論后決定刪除術(shù)中診斷，以免造成概念混淆。這點(diǎn)與衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第22條第十四點(diǎn)略有差異。

（7）輸血時(shí)，血型的核對(duì)是臨床安全的重要環(huán)節(jié)。為此，本標(biāo)準(zhǔn)著重強(qiáng)調(diào)了輸血前應(yīng)填寫患者血型及輸注血制品的血型，旨在輸血前強(qiáng)制核對(duì)患者血型及輸注血制品的血型。

制定標(biāo)準(zhǔn)過程中討論的焦點(diǎn)及達(dá)成的共識(shí)

（1）麻醉記錄單的樣式與格式的統(tǒng)一問題，是制定標(biāo)準(zhǔn)過程中討論的焦點(diǎn)之一。因?yàn)楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)書寫麻醉記錄單的習(xí)慣各不相同，手術(shù)種類不同，但又都大同小異，有必要統(tǒng)一麻醉記錄單的樣式與格式么？經(jīng)過專家組反復(fù)討論后認(rèn)為：從長期考慮電子病歷勢(shì)在必行，統(tǒng)一樣式與格式的麻醉記錄單是發(fā)展的必然。但麻醉記錄單的樣式與格式應(yīng)易于被各級(jí)醫(yī)院接受，并且便于操作。

（2）“住院麻醉記錄”/“門診麻醉記錄”或者“手術(shù)室內(nèi)麻醉記錄”/“手術(shù)室外麻醉記錄”也是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。鑒于目前尚無明確定義，會(huì)審專家討論后不再區(qū)分“住院麻醉記錄”/“門診麻醉記錄”或者“手術(shù)室內(nèi)麻醉記錄”/“手術(shù)室外麻醉記錄”，統(tǒng)稱為：麻醉記錄。

（3）體溫是生命體征之一，是否所有麻醉患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫？會(huì)審專家討論后認(rèn)為，由于中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定的臨床指南中體溫屬于擴(kuò)展監(jiān)測(cè)，因此沒有必要對(duì)每例患者均監(jiān)測(cè)體溫。但是當(dāng)預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時(shí)間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)；新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全，對(duì)長時(shí)間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)；對(duì)有惡性高熱病史或家族史的患者應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)，這與中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定的臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南保持一致。

與我國有關(guān)法律、法規(guī)和其它標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

這是麻醉學(xué)科第一個(gè)國家級(jí)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文件）及衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)文件）。

標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的意義及對(duì)未來的影響

（1）有利于規(guī)范各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，使麻醉中的醫(yī)療行為有據(jù)可依。

（2）有利于監(jiān)督機(jī)構(gòu)、監(jiān)督人員評(píng)價(jià)麻醉中的醫(yī)療行為。

（3）有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床質(zhì)量控制、病例總結(jié)、地區(qū)之間交流。

（4）本標(biāo)準(zhǔn)考慮到各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，以及電子病歷及未來麻醉發(fā)展的趨勢(shì)。

標(biāo)準(zhǔn)宣貫方面的建議及宣貫時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）強(qiáng)調(diào)本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)內(nèi)容的理解。

（3）電子病歷是未來的發(fā)展趨勢(shì)，因此本標(biāo)準(zhǔn)在麻醉記錄單的樣式與結(jié)構(gòu)方面力求適應(yīng)電子病歷的要求。

（4）本標(biāo)準(zhǔn)考慮到各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異及未來麻醉發(fā)展的趨勢(shì)，因此留有一定的空間，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況在備注欄中自行設(shè)立。

（5）關(guān)于本標(biāo)準(zhǔn)制定過程中討論的焦點(diǎn)問題，各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在執(zhí)行過程中反饋意見，依據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況，定期更新標(biāo)準(zhǔn)。