產(chǎn)科DIC救治體會

王紅霞

(臨汾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西臨汾 041000)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種疾病引發(fā)的綜合征,表現(xiàn)血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積,血小板聚集,形成廣泛微血栓,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,產(chǎn)生休克、出血、栓塞、溶血等表現(xiàn)。發(fā)生過程分3期：高凝期;消耗性低凝期;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。本文分析總結(jié)了我院近10年產(chǎn)科DIC病例15例,以探討產(chǎn)科DIC常見誘因、臨床表現(xiàn)及救治關(guān)鍵,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年8月至2011年8月在我院分娩及接受外院轉(zhuǎn)診危重孕產(chǎn)婦中明確診斷并發(fā)DIC15例,產(chǎn)婦年齡22～40歲,平均32.2歲,初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦10例,陰道分娩7例,剖宮產(chǎn)8例,孕周30～41周,平均35.5周。根據(jù)第7版《診斷學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常即診斷DIC,(1)血小板(PLT)計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降,＜100×109/L,(2)血漿纖維蛋白原(FIB)含量＜1.5g/L,(3)3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L,(4)PT延長或縮短3s以上,APTT延長或縮短10s以上。本資料15例病例均滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)病誘因：胎盤早剝5例,占33.3%(其中3例伴重度子癇前期,4例胎死宮內(nèi)),產(chǎn)后大出血5例,占33.3%,重度子癇前期3例,占20%,羊水栓塞1例,剖宮產(chǎn)子宮切口延裂致腹膜后血腫1例。(2)出現(xiàn)DIC時(shí)間：產(chǎn)前發(fā)生3例,其中胎盤早剝2例,重度子癇前期1例;產(chǎn)后發(fā)生12例,其中10例發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi),2例發(fā)生于產(chǎn)后2～24h。(3)首發(fā)癥狀：10例以產(chǎn)后大出血為首發(fā)癥狀,3例以休克為首發(fā)癥狀,2例以腹壁切口皮膚黏膜出血、滲出為最初癥狀。(4)出血量800～9000mL,平均3300mL。

2 結(jié)果

15例患者死亡2例,1例是外院產(chǎn)后大出血轉(zhuǎn)來我院時(shí)已生命垂危,DIC繼發(fā)多臟器功能衰竭(MODS),1例是子癇前期重度并發(fā)重型胎盤早剝及死胎,急診剖宮產(chǎn)后,休克難以糾正,繼發(fā)MODS死亡。另外13例均搶救成功,其中切除子宮6例,因腹腔內(nèi)出血2次手術(shù)2例,并發(fā)急性腎衰2例,上消化道出血1例,除4例死胎外,其余11例新生兒均存活。

3 討論

(1)重視產(chǎn)科DIC的高危因素及臨床表現(xiàn),做到早診斷、早干預(yù),可顯著改善預(yù)后。已明確正常妊娠期間隨孕周增加,孕婦的止血平衡逐漸向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)移。在此生理改變基礎(chǔ)上,合并某些高危因素,則增加了產(chǎn)科DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)多報(bào)道產(chǎn)科DIC伴發(fā)的危險(xiǎn)因素有重度子癇前期、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等。本資料15例產(chǎn)科DIC的危險(xiǎn)因素以胎盤早a剝及產(chǎn)后大出血發(fā)生率最高,均為33.3%,另外重度子癇期占20%,其次為剖宮產(chǎn)后腹腔內(nèi)血腫。孕產(chǎn)期生理性高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上再發(fā)生上述產(chǎn)科并發(fā)癥即可激活體內(nèi)凝血系統(tǒng),最初短時(shí)間內(nèi)呈高凝狀態(tài),致微循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血,進(jìn)入DIC高凝期,此期消耗了大量血小板及凝血因子;繼而表現(xiàn)出血傾向,進(jìn)入消耗性低凝期,此期若不能及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板等則進(jìn)入DIC第3期纖溶亢進(jìn)期,表現(xiàn)多臟器廣泛出血不凝,MODS,救治將更加困難。因此,我們在處置具有DIC高危因素的產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能,注意觀察DIC臨床表現(xiàn),特別是早期表現(xiàn),如靜脈穿刺成功,但無血液流出,抽血困難;不明原因的休克等,應(yīng)想到DIC。盡可能早診斷,爭取救治時(shí)機(jī)。在不具備監(jiān)測和防治DIC的基層醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將有高危因素病例轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院。

(2)早治療。及時(shí)去除病因,治療原發(fā)病,阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)產(chǎn)生和釋放是治療產(chǎn)科DIC的關(guān)鍵。胎盤早剝是誘發(fā)產(chǎn)前DIC的主要疾病,本資料15例DIC中有5例為胎盤早剝誘發(fā),占33.3%。因此應(yīng)積極處理并高度警惕胎盤早剝,在動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能同時(shí)積極終止妊娠,對重型胎盤早剝,24h不能經(jīng)陰道分娩者,無論胎兒存活與否,均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠以阻止促凝物質(zhì)的不斷產(chǎn)生。本資料中產(chǎn)后大出血誘發(fā)的DIC也占到33.3%,產(chǎn)后大出血多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi),因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后出血的觀察。另外對于手術(shù)時(shí)腹腔創(chuàng)面異常滲血及原因不明的休克,應(yīng)想到DIC,及時(shí)完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)出血與休克不符時(shí)應(yīng)想到羊水栓塞引發(fā)的DIC,立即高濃度吸氧,氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明解除肺血管痙攣及支氣管痙攣,糾正肺動(dòng)脈高壓,使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏。

(3)產(chǎn)科DIC的治療措施：①肝素的應(yīng)用。肝素有強(qiáng)的抗凝作用,可預(yù)防微血栓形成,減少凝血因子消耗,控制DIC進(jìn)展。在DIC治療中,選擇性使用肝素是提高治愈率的重要手段。肝素抗凝需依賴ATⅢ,故應(yīng)用肝素過程中測定ATⅢ活性,使其維持在80%～120%為宜。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查處于高凝期時(shí)選用肝素是安全的。但產(chǎn)后出血繼發(fā)DIC及其他有顯著出血傾向時(shí)不宜用,胎盤早剝應(yīng)以盡快終止妊娠為主。②積極維持有效循環(huán)血量,糾正循環(huán)衰竭,及時(shí)補(bǔ)充凝血因子,防治多臟器功能紊亂(MODS)。改善微循環(huán)維持有效循環(huán)血量是治療DIC及休克的首要措施。一經(jīng)診斷DIC即應(yīng)快速補(bǔ)充血容量,監(jiān)測中心靜脈壓,糾正酸中毒,預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。另外應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板懸液以補(bǔ)充凝血因子,改善凝血,減少出血。冷沉淀不僅可補(bǔ)充多種凝血因子,還能補(bǔ)充纖維蛋白原及纖連素,可以清除母體內(nèi)羊水成分。近年來對創(chuàng)傷時(shí)大量出血患者的研究表明,大量出血的患者越早輸入冰凍血漿預(yù)后越好,凝血功能發(fā)生障礙越少。建議產(chǎn)后出血2000mL～5000mL的患者輸入紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿應(yīng)按6：4比例,如出血超過5000mL,這一比例應(yīng)提高至1：1。本資料15例除1例來我院時(shí)已出現(xiàn)MODS及1例重型胎盤早剝頑固性休克繼發(fā)MODS死亡,其余13例經(jīng)上述救治均搶救成功。2例出現(xiàn)急性腎功能不全,后經(jīng)透析治療痊愈。③及時(shí)行子宮切除手術(shù)。當(dāng)產(chǎn)后大出血采用按摩子宮,使用強(qiáng)的宮縮劑,子宮縫合(包括B-Lynch縫合)及結(jié)扎子宮動(dòng)脈無效時(shí)應(yīng)果斷切除子宮以挽救患者生命。本資料中有6例難以控制的子宮大出血行子宮切除術(shù)均挽救了病人生命。因孕產(chǎn)期盆腹腔充血、淤血合并DIC凝血功能異常,故有腹腔內(nèi)出血傾向,術(shù)中注意多重結(jié)扎,術(shù)畢留置腹腔引流管以觀察出血情況。

總之,產(chǎn)科DIC為產(chǎn)科急危重癥,及時(shí)的診斷與治療對挽救孕產(chǎn)婦生命至關(guān)重要。

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