關(guān)節(jié)鏡下Endo-Button與Absorbable Interference Screw System固定雙側(cè)腘繩肌肌腱一期重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶

馬 佶 孫 剛 謝振鈞 (瓦房店市中心醫(yī)院骨科，遼寧 瓦房店 6300)

前后交叉韌帶同時斷裂常見于膝關(guān)節(jié)脫位，如果關(guān)節(jié)腔能夠保守其封閉狀態(tài)，急診可完成一次性重建。既往多切開行韌帶重建術(shù)，近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，已廣泛開展關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)自體腘繩肌肌腱重建前或后交叉韌帶技術(shù)。自2004年2月至2010年12月，筆者對24例前、后交叉韌帶同時斷裂采取雙側(cè)腘繩肌肌腱重建，兩側(cè)半腱肌腱對折成四束重建后交叉韌帶(PCL)，兩側(cè)股薄肌腱對折成四束重建前交叉韌帶(ACL)，應(yīng)用Linvatec公司提供的Endo-Button和可吸收界面螺釘固定股骨端，再用可吸收界面螺釘固定脛骨端，臨床應(yīng)用效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者，男性19例，女性5例，平均年齡35歲。受傷時間2 d～6個月，平均2個月;新鮮損傷18例，陳舊性損傷6例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，合并后外側(cè)復(fù)合體損傷1例，均予同期修復(fù)。所有患者無血管神經(jīng)損傷。術(shù)前經(jīng)MRI檢查，明確前后交叉韌帶完全斷裂。

1.2 手術(shù)方法 雙下肢同時消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶控制下常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，處理合并傷，確定ACL、PCL均完全斷裂。

1.2.1 切取雙側(cè)腘繩肌肌腱 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1 cm斜向內(nèi)上方作長3～4 cm的切口，依次切開皮膚與淺筋膜，暴露出鵝足，直角鉗向下勾起半腱肌腱，向上勾起股薄肌腱，屈膝90°直視下剪斷腱間聯(lián)合。應(yīng)用開口取腱器分別取出兩根肌腱，向下剝離骨膜達2 cm，在肌腱操作臺上修整肌腱，刮除腱表面附著的肌肉，肌腱兩端應(yīng)用2號Ethibond不吸收縫線編織縫合2～3 cm，兩條半腱肌腱對折后40 N的力預(yù)張，兩條股薄肌腱對折后用30 N的力預(yù)張，超過5 min;兩條半腱肌腱和兩條股薄肌腱分別對折成四股測量肌腱直徑，用標(biāo)記筆標(biāo)記肌腱植入深度，生理鹽水紗布覆蓋備用。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)處理 清除前后交叉韌帶殘跡后，從前內(nèi)側(cè)入路安放PCL隧道導(dǎo)向器，角度設(shè)定為60°，關(guān)節(jié)外定位于脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)2 cm，隧道內(nèi)口定位于后正中關(guān)節(jié)面下1 cm略偏處，鉆入導(dǎo)針，隧道內(nèi)露出1 cm，選擇與移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆透脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，撤除空心鉆，用打磨器修平隧道內(nèi)口前緣。前內(nèi)側(cè)入路安放前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，角度設(shè)定45°，關(guān)節(jié)外定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)2～2.5 cm，兩隧道外口間距1 cm以上，關(guān)節(jié)內(nèi)定位于ACL脛骨止點中心點內(nèi)后2 mm，鉆入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)內(nèi)露出2 cm，伸屈膝關(guān)節(jié)，估計前側(cè)不與髁間窩頂撞擊，內(nèi)側(cè)不與PCL交擾，外側(cè)不與股骨外髁內(nèi)側(cè)面摩擦，空心鉆孔同前。屈90°從前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口插入關(guān)節(jié)鏡，前外側(cè)入路進操作器械，鉆PCL股骨隧道，內(nèi)口位于2點或10點位置，距軟骨緣0.8 cm，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度2.5 cm，屈膝90°，前外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡，從前內(nèi)側(cè)入口插入ACL股骨偏心定位器，繼續(xù)屈膝120°，左膝1點右膝11點鉆入導(dǎo)針，穿透股骨外側(cè)皮質(zhì)，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度等于Endo-Button半徑加2.5 cm，關(guān)節(jié)鏡下確認隧道后壁以1～2 mm厚度為佳。同時用4.5 mm空心鉆鉆透股骨端。

1.2.3 移植肌腱植入與固定 屈膝90°，應(yīng)用長環(huán)狀鋼絲作為導(dǎo)引線。PCL:前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下，從脛骨隧道外口→脛骨隧道內(nèi)口→前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口→(前內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下)前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口→股骨隧道內(nèi)口→股骨隧道外口→大腿內(nèi)側(cè);ACL:從脛骨隧道外口→脛骨隧道內(nèi)口→前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口→股骨隧道內(nèi)口→股骨隧道外口→大腿外側(cè)。首先將PCL移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡下見標(biāo)記線已達隧道內(nèi)口，并用力牽拉牽引線，遇到硬性阻力，無移動，證明移植物已達預(yù)制的股骨隧道盲端。在導(dǎo)針引導(dǎo)下，屈膝90°旋入與股骨隧道直徑相同的2.5 cm可吸收界面螺釘，至骨面下1～2 cm，旋入障礙時為止，測量ACL、股骨骨道全長及近關(guān)節(jié)內(nèi)的粗骨道長度，選用適當(dāng)長度的Endo-Button與移植肌腱相連，牽引進入股骨端，待翻板后再向下方牽引，將板橫跨在股骨端。屈膝30°，后方應(yīng)力下，拉緊移植物順導(dǎo)針擰入空心可吸收界面螺釘;再屈膝70°，前向應(yīng)力拉緊PCL的移植物牽引線，順導(dǎo)針擰入可吸收界面螺釘，最后若仍覺固定欠牢，可加用門釘固定。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)負壓引流，脛骨取腱處膠片引流，下肢全長彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)伸直位卡盤式支具固定，2 d后去除引流，解除彈力包扎，可根據(jù)功能康復(fù)方案進行功能鍛煉，行股四頭肌等長肌力訓(xùn)練，推髕骨防止黏連，行踝泵鍛煉防止下肢深靜脈栓塞，逐步調(diào)整卡盤式支具角度;至6 w時膝關(guān)節(jié)被動屈至120°，非訓(xùn)練期保持伸直固定，支具固定至術(shù)后12 w，練習(xí)正常行走。術(shù)后定期隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌力、前后向穩(wěn)定性，術(shù)后半年進行Lyshlom評分。

2 結(jié)果

本組24例均得到隨訪，隨訪時間平均8個月(6～16個月)。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動范圍均超過120°，無伸膝受限，后抽屜試驗 I度陽性1例，其余為陰性。Lyshlom評分平均(93.0±4.6)分，與術(shù)前相比差異具有非常顯著性意義。所有患者主觀評價膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，對治療效果非常滿意。

3 討論

前后交叉韌帶傳統(tǒng)治療由于技術(shù)上不成熟以及對交叉韌帶功能了解不夠，往往進行非手術(shù)治療或切開重建，遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥多見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下同時重建交叉韌帶陸續(xù)有許多成功的報道〔1〕。利用自體腘繩肌肌腱重建交叉韌帶已被國內(nèi)外學(xué)者所接受，并逐漸成為首選供體〔2〕。它具有良好的生物性能，供區(qū)并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)植入，固定方法可靠和臨床應(yīng)用效果良好等優(yōu)點。四股半肌肌腱能提供正常PCL強度的140%，四股股薄肌腱能提供正常ACL強度的200%。因此，四股半肌肌腱和四股股薄肌腱重建前后交叉韌帶能滿足其生物力學(xué)要求。Linvatec公司提供的Endo-Button和可吸收界面螺釘進行固定可以達到良好的初始固定強度和可靠的腱骨愈合。

前后交叉韌帶同時斷裂，若重建任何一條韌帶都難以維持良好的脛股關(guān)系，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);同時重建有利于正確調(diào)整和維持重建韌帶的張力，恢復(fù)前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)的調(diào)控能力，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶斷裂的病人，膝關(guān)節(jié)往往處于脫位狀態(tài)，重建的韌帶固定時，膝關(guān)節(jié)要固定在正常的解剖位置。由于PCL承受更大的壓力，在完成前后交叉韌帶股骨端固定后，首先固定PCL的脛骨端，位置以脛骨結(jié)節(jié)高出股骨髁1 cm為準(zhǔn)〔3〕。術(shù)中判定可以屈膝90°側(cè)位與健側(cè)作對比觀察，或伸直0°位股骨髁與脛骨平臺自然匹配，合并內(nèi)外側(cè)韌帶損傷較重時也應(yīng)同期修復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡下單切口重建前后交叉韌帶創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可吸收的固定材料可逐漸被吸收，不需二次取出，對于骨質(zhì)疏松患者單純隧道內(nèi)固定力量有限，建議結(jié)合隧道外間接固定。

1 趙金忠，蔣 堯，沈 灝.關(guān)節(jié)鏡下采用腘繩肌肌腱和微型鋼板紐扣同時重建前后十字韌帶〔J〕.中華骨科雜志，2003;23:206.

2 Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries〔J〕.Clin Orthop Relate Res，1985;98:43.

3 狄正林，章軍輝，何志勇，等.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Endopeal與Intrafix固定四股半腱肌腱重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006;21(4):274.