肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術 78例報告

李春生 袁 浩 瞿惠龍 丁育明 閔志均

(復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院普外科,上海 201300)

肝硬化合并膽囊結石臨床上較常見,尤其是肝硬化患者膽囊結石比非肝硬化患者的患病率明顯增高[1]。腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性病變的金標準術式。由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能損害和凝血功能異常,門靜脈高壓致膽囊三角及膽囊床容易出血而不易自止,肝臟的解剖學變化以及CO2氣腹對肝臟血流動力學的影響等原因,手術易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,因而在 LC開展的早期,如果患者合并肝硬化,常被列入 LC的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和 LC的日趨成熟,這一觀點正在發(fā)生改變,越來越多的肝硬化合并膽囊結石的患者通過 LC得到有效治療,且較開腹手術有更大的優(yōu)勢。2000年 5月～2010年 5月我們對 78例肝硬化合并膽囊結石行 LC,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例,男 42例,女 36例。年齡 39～81歲,平均 68.3歲。慢性結石性膽囊炎反復發(fā)作擇期手術 69例,急性發(fā)作期急診手術 9例。結石直徑0.5～2.8cm(平均 1.8cm);單發(fā)結石 27例,多發(fā)結石 51例。入院時常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等生化檢查,結合病史、B超、CT、上消化道鋇餐等充分評估手術耐受性和肝硬化嚴重程度。肝功能按 Child分級,A級 51例,B級 27例;血小板計數(shù) ＞100×109/L 52例,(50～100)×109/L 26例;凝血功能異常 11例;上消化道鋇餐和(或)胃鏡證實胃底 -食管靜脈曲張 29例;B超檢查門靜脈內徑≥1.3cm 29例;31例伴有脾腫大,均為輕～中度腫大,脾功能亢進。65例有乙型肝炎病史,10例老年患者有血吸蟲肝硬化病史,3例有長期酒精攝入史,均無消化道出血病史。

病例排除標準：肝功能C級或有上消化道出血病史,重度脾腫大或脾功能亢進,血小板 ＜50×109/L,PT＞6 s,門靜脈內徑≥1.6cm。

1.2 方法

術前常規(guī)進行保肝、補充維生素 K等治療。Child A級患者無須做其他特殊準備。Child B級患者,除常規(guī)進行保肝、支持治療外,針對各種功能異常加以糾正：積極糾正貧血;改善凝血功能(必要時輸注凝血酶原復合物及血小板);糾正低蛋白血癥(給予白蛋白、利尿劑等);降低門靜脈壓力(應用生長抑素、血管加壓素等);防治感染;控制飲食,清潔胃腸道,防治消化道出血及肝性腦病。盡量將 Child分級 B級變?yōu)?A級后再行手術治療。

采用全身麻醉,采用標準四孔法。避開曲張的腹壁靜脈,氣腹壓力 10～12mm Hg。術中應仔細解剖,精準操作,解剖膽囊三角,明確三管之間的位置關系,處理膽囊血管時,不必要骨骼化,但一定要充分游離,確認無誤后,使用鈦夾或生物夾雙重鉗夾,這是防止手術出血最關鍵一步。剝離膽囊床時,盡可能找對間隙,如膽囊水腫增厚致間隙顯示不清時,要盡量多留膽囊床組織,即使有膽囊床出血,也好及時處理。使用超聲刀剝離膽囊以減少剝離時的滲血。一旦發(fā)生局部出血,一定要鎮(zhèn)靜,妥善處理,切忌盲目鉗夾。手術時可于小網(wǎng)膜孔置一紗布條,一方面便于隨時蘸盡積血使術野清晰,另一方面可在有出血時用紗布條壓迫控制出血,找準出血點,用電凝或鈦夾鉗夾止血。手術結束時,可在膽囊床局部置止血紗布或用醫(yī)用生物蛋白膠局部噴灑防治滲血,仔細檢查各戳孔,如遇有滲血者應逐層縫合切口,應放寬放置引流管的指證,對膽囊床創(chuàng)面較大或有滲血者,均應放置腹腔引流。

2 結果

腹腔鏡下均證實有程度不同的肝硬化,肝門區(qū)靜脈曲張明顯 46例,肝左葉代償性肥大 35例,肝臟明顯萎縮 21例,28例術中取少許肝組織活檢,術后病理證實有程度不同的肝硬化。76例順利完成LC,手術時間 20～110min,平均 37 min;術中出血10～200ml,平均 35ml。 2例 Child B級因膽囊三角瘢痕粘連,解剖不清致局部彌漫性出血中轉開腹手術。住院 8～32 d,平均 12.8 d。52例放置引流管,38例引流量 10～20ml,術后 24～48 h內拔除;6例每日引流血性滲液約 50～100 ml,3 d后減少,觀察至第 4～5天拔除腹腔引流管;8例術后第 3天引流量達 200～300ml,為淡黃色滲液,白蛋白、利尿等治療后腹水量減少拔管。2例劍突下戳孔有少量滲血,局部縫合止血后出血止。12例術后出現(xiàn)肝功能不全,血清 TBIL術前 10.2～51.3μmol/L(平均34.2 μmol/L),術后 13.6～68.4μmol/L(平均 41.7 μmol/L);ALT術前 56～125 IU/L(平均 83 IU/L),術后 68～148 IU/L(平均 101 IU/L),補充維生素K、保肝、輸注新鮮血漿治療后好轉。13例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等氣管、支氣管感染表現(xiàn);3例出現(xiàn)咽痛,查體見咽部局部黏膜下淤血,考慮系氣管插管所致咽部損傷、出血,術后加強抗感染、止血、補充維生素 K等治療后好轉出院。無膽道損傷,胃腸道損傷等并發(fā)癥,無上消化道大出血及肝性腦病發(fā)生,無死亡病例。74例隨訪 6～24個月,平均 13個月,上腹痛癥狀均消失,無膽道其他并發(fā)癥發(fā)生;14例術后 2～3個月出現(xiàn)腹水等肝功能不全表現(xiàn),經(jīng)內科治療好轉,但易反復。

3 討論

肝硬化患者的膽囊結石發(fā)病率高,為普通人群的 2～5倍[2]。由于大多數(shù)患者存在肝功能異常且多合并門靜脈高壓癥,曾一度被認為是 LC的禁忌證[3],但隨著 LC的廣泛開展,越來越多的資料表明LC對肝硬化患者是可行的。肝硬化患者由于肝功能受損及門靜脈高壓的影響,加上凝血功能受損,開腹手術往往導致肝功能衰竭、腹水、腹腔內出血、切口感染等手術并發(fā)癥,手術具有較高的危險性。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用,LC對合并肝硬化患者具有對機體損傷小、內環(huán)境影響小,術中操作精細,組織結構觀察清楚,術后恢復快,減少感染等優(yōu)勢,更有利于肝硬化患者的恢復。但仍較無肝硬化患者行 LC時的風險增大,如何防止術中或術后并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。我們認為積極充分的術前準備、術中的精準操作,LC相對 OC更安全可行。

3.1 病例的選擇及術前準備

術前除常規(guī)檢查外,可加行上消化道鋇餐,B超檢查門靜脈內徑,上腹部 B超、CT等檢查了解膽囊、肝臟、脾臟形態(tài)及門靜脈高壓情況,以利于充分評估肝硬化嚴重程度和手術耐受性。通過血常規(guī)檢查,凝血酶原時間,血白蛋白,血前白蛋白測定等檢查了解患者肝臟的儲備能力及代償能力,是手術成功和降低死亡率的重要措施。肝硬化患者行LC對 Child A、B級患者是安全可行的[4]。我們認為,肝硬化患者如為無癥狀的膽囊結石,一般以非手術治療為宜,但對于癥狀反復發(fā)作的慢性結石性膽囊炎患者,應根據(jù)肝功能情況決定是否手術治療,應積極保肝治療使肝功能有所改善,將肝功能調整到 Child A級或Child B級。對于急性膽囊炎盡量控制炎癥后,擇期手術,若癥狀緩解不明顯,盡量于急性發(fā)作 72 h內進行手術。對于術前已明確診斷為 Child C級且伴有嚴重門靜脈高壓,有嚴重出血傾向患者;術前明確合并有食管 -胃底靜脈重度曲張,既往有消化道出血史的患者,應列為 LC的禁忌證。術前常規(guī)輸液,補充維生素 K、血小板、血漿等,以增加肝臟儲備能力和代償能力。

3.2 術中或術后并發(fā)癥的防治

3.2.1 術中、術后出血的防治 防控出血是肝硬化合并膽囊結石 LC成功與否的關鍵。由于門靜脈高壓造成膽囊靜脈與肝門靜脈、肝內靜脈側支循環(huán)形成,造成膽囊、肝十二指腸韌帶,Calot三角、膽總管周圍的靜脈曲張等形成側支靜脈網(wǎng),加之有凝血功能受損,使術中、術后易出血,因此,防控出血是肝硬化合并膽囊結石患者 LC成功與否的關鍵。術中視野的顯露,精準操作,時刻警惕出血。可先游離膽囊血管,但不必骨骼化,可靠夾閉血管;剝離膽囊床時,要盡量多保留膽囊床組織,以利于出血時的控制。術中可使用超聲刀剝離膽囊以減少剝離時的滲血。手術時可使用紗布條,可在操作時隨時蘸盡積血,也可在有出血時用紗布條壓迫控制出血,找準出血點,便于進一步處理[5]。如果出血不止、止血不滿意或視野不清,特別是膽囊三角解剖結構辨別不清時,為了避免膽道損傷,造成無法挽回的局面,可放寬 LC中轉指征,不應強求 LC成功率。本組 2例因術中出血,視野不清,中轉開腹膽囊切除,避免了副損傷發(fā)生。因肝硬化患者凝血功能差,故應放寬放置引流管的指征,對膽囊床創(chuàng)面較大或有滲血者,均應放置腹腔引流。腹腔引流可減少腹腔積液,還可同時觀察引流液的性狀,便于較早發(fā)現(xiàn)異常情況,能得到及時處理。本組 52例放置引流管,6例每日引流血性滲液約 50～100 ml,3 d后減少,觀察至第 4～5天拔除腹腔引流管,這樣可及時了解滲血情況,避免嚴重后果,如遇引流血量大,考慮有活動性出血時應及時手術止血。3例術后出現(xiàn)咽痛,查體發(fā)現(xiàn)咽部局部黏膜下淤血,考慮氣管插管所致咽部損傷,進一步印證了肝硬化患者凝血功能低下,因此,所有操作必須輕柔仔細以防止出血。

3.2.2 繼發(fā)肝功能損害,肝功能衰竭的防治 肝硬化患者行 LC,雖損傷較開腹手術小,對機體影響小,但仍應注意由于手術、氣腹及麻醉打擊都可進一步損害肝功能。有研究表明 LC時氣腹可減少門靜脈肝血流而導致肝功能障礙[6],因此,術前、術中保肝支持治療不可忽視,術中以低流量建立氣腹,氣腹壓力維持在 10～12mm Hg即可。由有經(jīng)驗的醫(yī)生主持手術,盡可能縮短手術時間以減少藥物對肝臟的損害。術后嚴密觀察生命體征,加強保肝和抗感染治療,維持良好的呼吸循環(huán)功能。吸氧能夠促進肝細胞的有氧代謝,防止肝功能進一步損害,可成為肝硬化患者的常規(guī)治療。盡管少數(shù)肝硬化患者術后肝功能有一過性損害,但對 LC的耐受性明顯優(yōu)于OC[7],盡量避免輸血,以免血氨升高誘發(fā)肝性腦病,

若必須時以輸入新鮮血為宜。術后出現(xiàn)腹水時應加強營養(yǎng)支持和保肝,輸注白蛋白和血漿,可合理使用利尿劑,注意維持水電解質平衡?；颊咝g后盡快恢復飲食,利于肝功能的保護,本組患者中注重肝功能的保護,在保肝的同時,減少麻醉藥及其他藥物的用量,盡可能把手術對患者肝功能的影響降至最低,以順利度過圍手術期。本組 12例術后血清膽紅素及ALT升高,8例術后出現(xiàn)腹水,經(jīng)積極處理后好轉。

3.2.3 防止上消化道大出血的發(fā)生 上消化道大出血是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥,因此,應予以高度重視,尤其對術前造影提示有食管 -胃底靜脈曲張者更應重視。術前應重視改善肝功能和凝血功能,控制門靜脈壓力,對術前明確有門靜脈高壓伴食管 -胃底靜脈曲張者,可于術前及術后應用生長抑素以降低門靜脈壓力。生長抑素能選擇性減少內臟血流量,尤其是門靜脈和其側支的血流量,從而降低門靜脈壓力,有效地控制食管 -胃底靜脈曲張破裂所致的大出血。本組 38例圍手術期使用生長抑素,無一例上消化道大出血發(fā)生。

3.2.4 防止感染 肝硬化患者由于脾功能亢進,機體免疫功能減退而抵抗力降低以及門靜脈間側支循環(huán)的建立,增加了病原微生物進入機體的機會,故易并發(fā)感染,因此,該類患者行 LC時更應注意感染的防治。術前預防性使用抗生素,術中放置腹腔引流,以減少積液的積聚,從而減少腹腔感染的機會,術后聯(lián)合應用抗生素。術前盡量不要放置胃管和尿管以減少呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的機會。術后由于氣管插管而有咳嗽、咳痰的患者,可霧化吸入等對癥治療,以避免呼吸道感染。

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