日本介護(hù)保險制度中老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)研究

張瑩

老年長期護(hù)理分級制度是許多發(fā)達(dá)國家在老年護(hù)理保障中提供護(hù)理服務(wù)與支付護(hù)理補(bǔ)償費用時的主要依據(jù)［1－4］。合理制定老年護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以使殘障老人得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，更可以使國家護(hù)理資源得到合理有效的配置。

我國的老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)始于2001年出臺的《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，規(guī)范規(guī)定:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的護(hù)理級別可根據(jù)生活自理能力和需求劃分為三級，即自理老人(一般照顧護(hù)理)、介助老人 (半照顧護(hù)理)、介護(hù)老人 (全照顧護(hù)理)［5］。但是該規(guī)范沒有進(jìn)一步明確各護(hù)理級別判定的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，對癡呆老人的護(hù)理級別也沒有明確規(guī)定。由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理服務(wù)的收費也沒有明確規(guī)定，因此目前全國各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)各不相同，護(hù)理服務(wù)差異也很大，而護(hù)理費用的差別則可達(dá)6倍以上［6］，這些都嚴(yán)重影響了我國老年護(hù)理保障制度的發(fā)展。因此制定一套能正確反映老年長期護(hù)理需求級別的評估體系，以此為依據(jù)來制定護(hù)理保障政策就顯得極為重要。

日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家，也是養(yǎng)老體系完善、養(yǎng)老護(hù)理方面有著豐富經(jīng)驗的國家。本文以日本介護(hù)保險制度中老年護(hù)理分級評估體系為焦點，通過對日本老年護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系的介紹，比較分析我國老年護(hù)理分級體系中存在的問題，以期為我國今后制定老年護(hù)理分級制度提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 日本老年長期護(hù)理分級制度

1.1 老年長期護(hù)理分級現(xiàn)狀 1997年日本制定了老年長期護(hù)理需求分級標(biāo)準(zhǔn)—要介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通過護(hù)理評估體系將老年人生活自理能力分為七個級別，即:自立、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級。自立老人是指生活完全自理，不需要任何幫助的人;要支援是指生活基本能自理，但社會活動需要幫助的人;要介護(hù)Ⅰ是指需要部分護(hù)理的人;要介護(hù)Ⅱ是指需要輕度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅲ是指需要中度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅳ是指需要重度護(hù)理程度的人;要介護(hù)Ⅴ是指需要最重度護(hù)理程度的人。2006年日本制定了介護(hù)預(yù)防政策，將原來的7等級護(hù)理修改為8等級護(hù)理級別，即通過調(diào)整評估項目，將原來的自立、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級7個等級修改為自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級8個等級。其中將護(hù)理級別要支援Ⅰ及以上等級的老人認(rèn)定為有護(hù)理需求的人。

1.2 老年長期護(hù)理分級的理論基礎(chǔ) 老年長期護(hù)理級別的劃分并不是單純以老人身體指標(biāo)為依據(jù)，而是以護(hù)理時間、護(hù)理強(qiáng)度為依據(jù)進(jìn)行評估。首先日本采用的“1分間タイムスタディ法”(每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法)將護(hù)理時間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，也就是首先對所有的護(hù)理服務(wù)予以不同的編碼，然后記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員連續(xù)2天工作時間內(nèi)的護(hù)理勞動時間，通過電腦統(tǒng)計分析，計算出每分鐘的護(hù)理強(qiáng)度 (以點數(shù)的形式體現(xiàn))，然后推算出每一項護(hù)理服務(wù)所需要的時間，以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理分級評估。然而這種方法計算出的護(hù)理時間與實際發(fā)生的護(hù)理時間有時會有很大差異，并且計算出來的護(hù)理級別也偏高，于是日本政府經(jīng)過多方論證，2003年將原版要介護(hù)認(rèn)定軟件進(jìn)行改進(jìn)，在“1分間タイムスタディ法”判定的基礎(chǔ)上，將所有的護(hù)理服務(wù)項目進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析整理，根據(jù)各項目之間關(guān)聯(lián)性的大小，制作出樹形圖模型作為推算護(hù)理時間的路徑。在判定護(hù)理級別時，首先根據(jù)申請人身體與心理失能狀況計算出護(hù)理得分，然后再根據(jù)八種樹形圖模型推算出各項服務(wù)所需時間，再結(jié)合醫(yī)療診察結(jié)果，計算出最終的護(hù)理需求時間，完成護(hù)理級別判定過程。根據(jù)護(hù)理時間各護(hù)理分級如下:自立:25分未滿;要支援:25～32分未滿;要介護(hù)Ⅰ:32～50分未滿;要介護(hù)Ⅱ:50～70分未滿;要介護(hù)Ⅲ:70～90分未滿;要介護(hù)Ⅳ:90～110分未滿;要介護(hù)Ⅴ:110分以上。

1.3 老年長期護(hù)理分級的評估方法與程序 在日本，當(dāng)一個65歲以上的老人或40歲以上患有國家指定的某些疾病的人群需要護(hù)理時，就可以申請護(hù)理評估。接到護(hù)理評估申請后，調(diào)查員就會上門就患者的身體、心理、家庭護(hù)理能力以及醫(yī)療處置等方面進(jìn)行調(diào)查，時間約為1小時。調(diào)查表為全國統(tǒng)一的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表，包括概況調(diào)查、基本調(diào)查和特別項目調(diào)查三個方面。

基本調(diào)查由反映身心障礙程度的67項和與醫(yī)療有關(guān)的12項組成 (2003年版)。其中反映身心障礙程度的67個項目又分為7個組群，分別為:肢體與關(guān)節(jié)功能組群、移動能力組群、復(fù)雜動作組群、特別護(hù)理組群、日常生活護(hù)理組群、言語交流能力組群、問題行動組群。與醫(yī)療有關(guān)的12個項目為:靜脈注射、中心靜脈營養(yǎng)、透析、人造肛門的護(hù)理、吸氧療法、氣管切開或使用呼吸機(jī)的呼吸管理、氣管切開的處置、疼痛護(hù)理、鼻飼護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀的管理、褥瘡的處置、導(dǎo)尿管的管理。所有調(diào)查項目均輸入電腦，由評估軟件進(jìn)行分析判定。此過程稱為一次判定。

一次判定后結(jié)合醫(yī)師診斷書，要介護(hù)認(rèn)定審查委員會(保健醫(yī)療福祉專家5人左右組成)進(jìn)行第二次判定。第二次判定主要是對老人身體障礙程度和癡呆程度進(jìn)行組合分析。對那些肢體能夠活動的癡呆老人，由于會增加護(hù)理難度，因此在第二次評估時可能將護(hù)理等級由輕度向重度調(diào)整［7］。

評估結(jié)果通常會在遞交申請后30天以內(nèi)通知本人或家屬，如有異議，可以在收到結(jié)果后的第二天至2個月以內(nèi)，向介護(hù)保險審查會提出審查請求，介護(hù)保險審查會在接到申請后會審查評估結(jié)果，在2～3個月內(nèi)做出最后結(jié)果判定。護(hù)理等級評估結(jié)果的有效期限通常為3個月至1年。

1.4 護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)與提供的護(hù)理服務(wù) 護(hù)理級別判定后，由具有“護(hù)理管理員” (care manager)資格的專業(yè)人士制定護(hù)理計劃。護(hù)理賠償方式通常是以提供護(hù)理服務(wù)為主，不采用現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｈ毡菊J(rèn)為現(xiàn)金補(bǔ)償方式由于無法監(jiān)督主要護(hù)理人的護(hù)理行為而難以控制護(hù)理質(zhì)量［1］。

自立老人在護(hù)理補(bǔ)償范圍之外。要支援級別的老人可以接受康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，并具有居家護(hù)理服務(wù)利用的權(quán)利，如上門生活支援、身體護(hù)理、上門沐浴、上門醫(yī)療護(hù)理、上門康復(fù)訓(xùn)練等。還可以享有日托護(hù)理、日托康復(fù)、短期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住小型癡呆老人家庭養(yǎng)老院以及住宅改建與租借介護(hù)福祉工具等服務(wù)的權(quán)利。但不能長期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) (非介護(hù)保險定點機(jī)構(gòu)除外)。要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級的老人不但享有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)利，還可以享有介護(hù)保險法所規(guī)定的所有居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理等全方位綜合護(hù)理服務(wù)的權(quán)利。

在護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)方面，根據(jù)護(hù)理級別不同護(hù)理服務(wù)價格也不同，其中賠償最少的為要支援級別，每月護(hù)理費用為6萬日元;要介護(hù)Ⅴ的老人則每月護(hù)理費用高達(dá)35萬日元。護(hù)理費用支付時個人支付10%，其余的90%由國家護(hù)理保險來提供。

1.5 日本老年長期護(hù)理分級制度評價 日本老年長期護(hù)理分級制度，由于其以實證調(diào)查為基礎(chǔ)，以統(tǒng)計學(xué)分析為理論，制定出的分級標(biāo)準(zhǔn)比較客觀地反映了護(hù)理需求程度，因此其合理性與科學(xué)性在世界上受到高度的評價［1］。但是2009年版的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)由于將調(diào)查項目判斷標(biāo)準(zhǔn)由原來的自理能力判斷改為護(hù)理服務(wù)利用情況［8］，這樣容易引起對那些身體癱瘓老人的護(hù)理級別判定偏輕，因為癱瘓老人長年臥床而不存在下床移動等護(hù)理服務(wù)的利用情況，而引起了日本各界人士的批判［9］。

2 對我國的啟示

人口老齡化的加速使我國生活不能自理的老年人數(shù)量也在迅速增加。如何科學(xué)地制定老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，如何合理配置護(hù)理資源等，成為我國護(hù)理保障中的一個重要課題。目前由于我國老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級沒有依據(jù)，護(hù)理內(nèi)容比較單一，對心理與精神健康關(guān)注很少［10］。由于缺少法律法規(guī)的強(qiáng)制約束和評估標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作程序，政府資源配置的不足或缺失，眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住服務(wù)對象時更多地運(yùn)用市場法則和市場定位，并拒絕癡呆老人入住。導(dǎo)致大量需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的老人因患有癡呆或支付能力不足住不進(jìn)來;另一方面卻是許多高收入但身體健康的自理老人占據(jù)了大量床位，使得我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)了一種與社會福利和社會公益法則悖行的現(xiàn)象［11］。因此我國應(yīng)該盡快建立科學(xué)的護(hù)理分級評估體系，學(xué)習(xí)日本這種在充分考慮到癡呆老人護(hù)理難度的基礎(chǔ)上制定的以護(hù)理強(qiáng)度、護(hù)理時間為依據(jù)的護(hù)理評估體制。根據(jù)護(hù)理級別進(jìn)行合理的護(hù)理補(bǔ)償，合理配置國家護(hù)理資源。同時還要考慮到護(hù)理分級評估標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的問題，為我國今后實行老年長期護(hù)理保險政策打下堅實的基礎(chǔ)。

1 和田勝.介護(hù)保険制度の政策過程［M］．東京:東洋経済新報社出版社，2007:2－29.

2 Takako Tsutsui，Naoko Muramatsu.Care－needs certification in the long－term care insurance system of Japan ［J］．J Am Geriatr Soc，2005，53(3):522－527.

3 John Creighton Cambell，Naoki Ikegami，Mary jo Gibson.Lessons From Public Long－Term Care Insurance In Germany and Japan［J］．Health affairs，2010，29(1):87 －95.

4 朱微微，舒婷，黃成禮，等.國外老年人口長期護(hù)理服務(wù)支付方式及其對中國的啟示［J］．中國護(hù)理管理，2010，10(2):69－71.

5 中華人民共和國民政部.中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范 (MZ008－2001)［Z］.2009.

6 朱銘來，賈清顯.我國老年長期護(hù)理需求測算及保障模式選擇［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2009，7(2):32－38.

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8 日本厚生勞動省老健局老人保健課.「認(rèn)定調(diào)査員テキスト2009改訂版」の修正概要 .平成 21年 8月 ［EB/OL］.http://www.pref.okayama.jp/file/open/1286769774_ 377542_ 8994_144630_misc.pdf

9 醫(yī)療介護(hù)ニュース.「軽度化」批判で迷走―2009年重大ニュース (4) 「要介護(hù)認(rèn)定」，醫(yī)療介護(hù)CBnews［EB/OL］.https://www.cabrain.net/news/article/newsId/25680.html?freeWordSave =1.

10 盧惠芳，王惠珍，高鈺琳.國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級現(xiàn)狀 ［J］．護(hù)理研究，2006，20(11):2920－2921.

11 魯小慧.關(guān)于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的問題及對策探討 ［J］．中國經(jīng)貿(mào)，2008，13(20):13－15.