社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索與實踐

劉秀梅，賈鴻雁，吳 浩

隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深入發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營、服務(wù)理念已從追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的價值取向轉(zhuǎn)為追求工作質(zhì)量和群眾滿意度。雙向轉(zhuǎn)診是合理利用醫(yī)療資源，建立分級醫(yī)療制度，探索開展社區(qū)首診制試點，迅速提升社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)能力的最重要手段。北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極貫徹落實各級政府社區(qū)衛(wèi)生工作精神和要求，根據(jù)本社區(qū)人口學(xué)和疾病譜特征，以社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)為依托，以社區(qū)腦卒中管理為突破口，積極探索腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式。本研究由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊共同協(xié)商制訂社區(qū)團(tuán)隊責(zé)任制服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實施的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及工作流程，通過對腦卒中患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，評價城市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑應(yīng)用，旨在真正建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院之間的醫(yī)療與健康環(huán)狀管理服務(wù)模式，提高卒中患者的生命質(zhì)量，為腦卒中社區(qū)規(guī)范化管理奠定基礎(chǔ)。

1 探索社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的背景

1.1 腦卒中流行病學(xué)特征 腦卒中發(fā)病率、傷殘率和死亡率高，是世界上造成死亡的第二位疾病，在我國部分地區(qū)甚至居于首位。流行病學(xué)資料顯示，我國城鄉(xiāng)居民中，腦卒中每年的發(fā)病率、死亡率和患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬［1］，致殘率達(dá) 70%～80%，生活不能自理者達(dá)43.2%［2］。與全世界比較，我國腦血管病有兩個比較大的特點:一是在歐美發(fā)病率降低的趨勢下，我國的發(fā)病率還在持續(xù)上升;二是我國腦血管病的復(fù)發(fā)率非常高。

1.2 我國腦卒中管理現(xiàn)狀 腦卒中的預(yù)防、早期處理和有效治療，包括對后遺癥的康復(fù)性治療和對復(fù)發(fā)的預(yù)防性治療，是一項長期、復(fù)雜、專業(yè)性極強(qiáng)的工作。但令人擔(dān)憂的是，高新技術(shù)的大量使用并沒有使我國城市腦卒中的預(yù)防和控制盡如人意。大醫(yī)院所能做的僅僅是腦卒中的急性期處理和治療，腦卒中的預(yù)防及后期功能恢復(fù)必須依賴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊。

1.3 社區(qū)團(tuán)隊服務(wù) 腦卒中的雙向轉(zhuǎn)診及社區(qū)規(guī)范化管理(包括高危管理、病后的臨床診治、保健康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等多學(xué)科的合作，由全科醫(yī)師、康復(fù)師、保健師、心理咨詢師、社區(qū)護(hù)士等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，可以提供綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)的高水平服務(wù)，團(tuán)隊服務(wù)的形式已成當(dāng)務(wù)之急。

1.4 雙向轉(zhuǎn)診的必要性 腦卒中病的流行病學(xué)特征、管理現(xiàn)狀及疾病病程的長期性、特殊性，要求在三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建立一條雙向轉(zhuǎn)診通道，保證腦卒中患者的全程管理。同時，腦卒中患者對社會和家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成巨大負(fù)擔(dān)，我國每年在腦血管意外的預(yù)防和治療上的費用達(dá)120億元人民幣［2］。抑制醫(yī)療費用的大幅度增長，要求節(jié)約醫(yī)療資源，打破大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的界限，這也決定了雙向轉(zhuǎn)診的必要性。

2 社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診的研究基礎(chǔ)

2.1 方莊社區(qū)是北京市為數(shù)不多的最早開發(fā)且已成熟的小區(qū)，總?cè)丝诮?0萬，老年人口占16.14%，提示社區(qū)為老齡化社區(qū)。為配合“收支兩條線”工作的啟動，方莊地區(qū)開展了一系列流行病學(xué)基線調(diào)查，采集到全面、系統(tǒng)的與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。上述基線調(diào)查資料為本研究的實施提供了堅實的基礎(chǔ)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊 方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊對其所在區(qū)域內(nèi)的患者比較熟悉，對干預(yù)人群的了解也很充分，知道發(fā)病后應(yīng)在最短時間內(nèi)以最快捷的交通方式將患者送至可以提供良好的治療場所，而且也能更好地與?？漆t(yī)生配合。同時，對于返回到社區(qū)進(jìn)行腦卒中康復(fù)的患者，也需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊成員之間的通力合作，這也是社區(qū)干預(yù)的作用之一。

2.3 天壇醫(yī)院是北京市衛(wèi)生局指定的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對口支援單位，在腦卒中的基礎(chǔ)研究、臨床研究等方面居國內(nèi)國際領(lǐng)先地位，具有強(qiáng)大的技術(shù)支撐及科研能力。

2.4 該項目設(shè)計立足于探索開展社區(qū)首診制試點及雙向轉(zhuǎn)診等社區(qū)改革的熱點問題，并強(qiáng)調(diào)服務(wù)的針對性、適宜性與經(jīng)濟(jì)有效性，故能夠得到廣大老年群體及其家庭的支持及社區(qū)管理者的贊同。

3 社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的實踐

3.1 高危患者篩查 自2007年8月開始，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的統(tǒng)一要求開展了對轄區(qū)內(nèi)人口的服務(wù)覆蓋工作，在原有和新建電子健康檔案基礎(chǔ)上，通過健康教育大課堂及針對性的調(diào)查問卷與高危因素評價系統(tǒng)相結(jié)合，篩查腦卒中高危人群，以團(tuán)隊責(zé)任制形式對其進(jìn)行健康管理，并與有需要的居民家庭簽訂服務(wù)協(xié)議。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計 由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊共同協(xié)商制訂腦卒中雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和實施方法，在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、病房、監(jiān)護(hù)病房間實施腦卒中雙向轉(zhuǎn)診。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過試用后進(jìn)行反復(fù)修訂，于2008年3月形成雙向轉(zhuǎn)診路徑的正式工作流程。

對于符合雙向轉(zhuǎn)診的患者，將其治療分為兩個階段:第一階段為入選至出院，該階段的治療主要在神經(jīng)內(nèi)科和監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行;第二階段為轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行規(guī)范化疾病管理(包括社區(qū)康復(fù))至病后6個月末，由社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊中的全科醫(yī)師對患者綜合情況進(jìn)行評價，康復(fù)師每周2次進(jìn)行康復(fù)治療(運動、作業(yè)療法等)和日常生活活動能力訓(xùn)練 (2次/d，45 min/次)，及時解答訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題，心理咨詢師視患者情況給予心理疏導(dǎo)，保健師對患者的飲食、不良生活習(xí)慣等事項進(jìn)行指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者的日常護(hù)理。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診具體路徑 對于符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診;對于符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)由天壇醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)初次因腦卒中就診患者，高度懷疑有腦出血、腦梗死;(2)存在肢體功能障礙; (3)無心、肝、腎嚴(yán)重合并癥;(4)格拉斯哥昏迷評分 (GCS) ＞8分;(5)簽署知情同意書。下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)經(jīng)臨床治療后，患者病情穩(wěn)定沒有繼續(xù)住院治療的必要;(2)?？漆t(yī)生通過各方面的評估，包括疾病引起的功能與活動能力的改變等，認(rèn)為患者需要進(jìn)行康復(fù)、心理等后續(xù)治療;(3)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的醫(yī)療條件與設(shè)施能夠滿足患者的治療需要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊能進(jìn)行追蹤服務(wù)。

就轉(zhuǎn)診途徑而言，上轉(zhuǎn)途徑包括: (1)持單轉(zhuǎn)診:由首診的社區(qū)醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，對符合轉(zhuǎn)診條件的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診;(2)專人轉(zhuǎn)診:天壇醫(yī)院定期委派神經(jīng)內(nèi)科專家前往方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診，在診療過程中，對符合轉(zhuǎn)診條件的患者，由該專家直接進(jìn)行轉(zhuǎn)診;(3)依托遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診:由方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出申請，天壇醫(yī)院指派專家通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)對患者進(jìn)行會診，對符合轉(zhuǎn)診條件者，及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。下轉(zhuǎn)途徑以持單轉(zhuǎn)診為主。

3.4 實施與跟蹤調(diào)查 整個研究過程中，研究對象通過天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療并嚴(yán)格進(jìn)行管理，轉(zhuǎn)回社區(qū)后，在簽訂團(tuán)隊服務(wù)協(xié)議的基礎(chǔ)上，給予患者分級康復(fù)治療。每位卒中患者均接受連續(xù)性干預(yù)，定期評估其心腦血管疾病的危險因素、運動功能、日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損程度，以保證管理質(zhì)量。通過數(shù)據(jù)分析，并與資料數(shù)據(jù)進(jìn)行對照，評估轉(zhuǎn)診效果。同時，分析開展健康教育大課堂前后的調(diào)查問卷，了解卒中知識知曉率。

4 取得的成效

通過社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索與實踐，三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在腦卒中一體化管理過程中形成了合理分工、密切協(xié)作、以病人為中心、合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作模式。同時，全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，在雙向轉(zhuǎn)診過程中，提升了團(tuán)隊的凝聚力，在腦卒中的社區(qū)規(guī)范管理中發(fā)揮了重要的作用。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與天壇醫(yī)院開展腦卒中雙向轉(zhuǎn)診以來，總計轉(zhuǎn)診152人，其中上轉(zhuǎn)患者16人，下轉(zhuǎn)患者136人，建立腦卒中健康檔案164份，連續(xù)管理率達(dá)到92.7%，失訪率下降了20.6%。腦卒中患者的日常生活活動能力、運動能力及生存質(zhì)量得到了提高。在社區(qū)舉辦各類腦卒中知識講座10余次，受教育1 500余人次，腦卒中知識知曉率達(dá)到88.5%。通過社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索與實踐，建立了各部門雙向轉(zhuǎn)診簡捷、有效的運行機(jī)制;培養(yǎng)了一支社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊，帶動了社區(qū)科研的深層次發(fā)展。

5 討論

腦卒中防治是一項公益性很強(qiáng)的工作。社區(qū)基本醫(yī)療設(shè)備的投入、高危人群并發(fā)癥篩查、專項診治人員的培訓(xùn)、患者的普及教育、雙向轉(zhuǎn)診的運行等需要投入一定的人財物力，醫(yī)院－社區(qū)一體化模式的運作及廣泛推廣，必須堅持政府主導(dǎo)，加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步推動工作的開展［3］。

綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。腦卒中的預(yù)防、早期處理和有效治療，包括對后遺癥的康復(fù)性治療和對復(fù)發(fā)的預(yù)防性治療，是一項長期、復(fù)雜、專業(yè)性極強(qiáng)的工作。但是社區(qū)存在檢查設(shè)備不足、專業(yè)人員技術(shù)力量薄弱等問題，這些在沒有?？漆t(yī)生指導(dǎo)的情況下是很難完成的。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才、技術(shù)、設(shè)備等方面都擁有絕對的優(yōu)勢，建立腦卒中一體化可持續(xù)的長效管理機(jī)制，綜合性醫(yī)院需要切實肩負(fù)起對社區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)，才能提高社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)。社區(qū)是腦卒中患者的大家庭，從事社區(qū)腦卒中管理必須以社區(qū)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮自身深入社區(qū)、貼近居民的特點，通過多種方式和形式，把社區(qū)的腦卒中患者真正、有效地組織起來，進(jìn)而進(jìn)行規(guī)范管理，努力做好慢性病的三級預(yù)防。同時，腦卒中的規(guī)范管理是以患者為出發(fā)點，通過雙向轉(zhuǎn)診的實施，醫(yī)院與社區(qū)之間形成了暢通的雙向溝通。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊是雙向轉(zhuǎn)診的核心力量。在轉(zhuǎn)診過程中社區(qū)團(tuán)隊的工作始終圍繞社區(qū)腦卒中患者，真正體現(xiàn)了以病人為中心。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊的建設(shè)要求發(fā)展優(yōu)秀人才，培養(yǎng)人才梯隊，提高社區(qū)醫(yī)院的總體診療水平，增強(qiáng)患者的信任度。因此，科教興醫(yī)，人才培養(yǎng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊建設(shè)的要求，是實現(xiàn)真正意義上的社區(qū)首診、進(jìn)一步推動雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)化與進(jìn)程的原動力。

6 面臨的挑戰(zhàn)

雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容之一，對于促進(jìn)有效醫(yī)療衛(wèi)生資源互補(bǔ)［4］以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展等方面具有積極的意義。但是，在我國，雙向轉(zhuǎn)診工作仍然存在諸多問題，面臨諸多挑戰(zhàn):首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院是獨立的法人實體，追求各自的利益目標(biāo)，面對患者時更多的是考慮各自的經(jīng)濟(jì)利益而非患者的疾病需要在哪個層次的醫(yī)院接受治療［5］。因此轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的利益分割局面，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)利益格局，是當(dāng)前面臨的重大挑戰(zhàn)。第二，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)體系和程序不完善，目前國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及切實有效可行的雙向轉(zhuǎn)診條件、程序和監(jiān)督管理方案。大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位不明確。第三，由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇較差、準(zhǔn)入制度相對并不嚴(yán)格，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平普遍不高，不能很好地承擔(dān)起“守門人”的重?fù)?dān)，這對雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的實施起到了一定的負(fù)面影響。第四，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中團(tuán)隊的建立與合作機(jī)制尚不完善。上述問題的解決，有待于進(jìn)一步的探索論證，這將為本課題今后的研究提供思路與方向。

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