上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究

曹海濤，潘毅慧，劉 登

居民健康是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，居民慢性病預(yù)防與控制質(zhì)量的提高是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的追求。上海市閘北區(qū)自2008年起試點(diǎn)實(shí)施以社區(qū)健康管理為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的突破口，為居民提供科學(xué)、系統(tǒng)及人性化的全方位的健康服務(wù)，以此調(diào)動個人與家庭自我保健的積極性，充分有效地利用有限的醫(yī)療資源來達(dá)到最大的健康改善效果。健康管理的理念和實(shí)踐源于美國，迄今已有20余年，我國有關(guān)健康管理的理論與實(shí)踐則不到10年歷史，但對提高國民健康意識產(chǎn)生了積極作用［1－3］。本文對閘北區(qū)開展的“健康閘北2020”健康管理模式、健康教育小屋健康管理模式、中醫(yī)預(yù)防保健健康管理模式以及家庭醫(yī)生健康服務(wù)責(zé)任制的健康管理模式進(jìn)行研究，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施綜合健康管理模式對促進(jìn)居民健康具有的積極效應(yīng)。

1 “健康閘北2020”健康管理模式

該模式旨在通過大樣本的現(xiàn)場調(diào)查與相關(guān)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查，掌握閘北區(qū)居民重點(diǎn)疾病的流行情況和危害程度，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，對社區(qū)居民實(shí)施健康人群、高危人群和疾病人群分類分級管理，建立科學(xué)、系統(tǒng)和規(guī)范的社區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)一體化和醫(yī)院—社區(qū)無縫化的健康管理服務(wù)模式。

1.1 服務(wù)內(nèi)容 對閘北區(qū)全人口的5%進(jìn)行疾病篩查，確立樣本人群至少4萬人，每年進(jìn)行跟蹤篩查和健康管理。主要方法和內(nèi)容包括:對樣本人群建立居民電子健康檔案;針對高血壓、糖尿病、高血脂、大腸癌、乳腺癌、慢性腎病六種疾病通過問卷形式進(jìn)行調(diào)查，并通過信息化進(jìn)行管理;在知情同意前提下，對樣本人群進(jìn)行免費(fèi)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2 服務(wù)方法 通過建立電子健康檔案、篩查，并通過在二、三級醫(yī)院進(jìn)行診斷性試驗(yàn)，最后將樣本人群分成健康人群、高危人群和患者進(jìn)行分類管理。(1)健康人群:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道、居委會一起合作，形成政府、社區(qū)、醫(yī)院、居民的新型合作伙伴關(guān)系，傳播健康知識，對健康人群進(jìn)行健康教育，達(dá)到“育健康人”的目的。(2)高危人群:鎖定的高危人群，由社區(qū)健康管理師、健康管理專員對該人群進(jìn)行宣傳教育，定期篩查，做好對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。為該人群制定個性化的預(yù)防方案，實(shí)施健康行為指導(dǎo)與干預(yù)，達(dá)到多方協(xié)作“找患者”的目的。(3)患者:在中心開設(shè)慢性病專病門診，對樣本人群患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的綜合治療，與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展轉(zhuǎn)診治療。對于病情穩(wěn)定的患者再由社區(qū)健康管理師按照防治指南要求進(jìn)行管理，保障和促進(jìn)慢性病綜合管理防治的有效性，培養(yǎng)患者進(jìn)行自我管理，定期監(jiān)測，達(dá)到規(guī)范方案“治療患者”的目的。

1.3 效果與特色 自2009年1月至今，“健康閘北2020”健康管理模式已建電子健康檔案人數(shù)為48 143人，建檔率為90.95%;篩查31 197人，篩查率為64.80%。通過篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為22.00%，糖尿病患病率為15.55%，按照高血壓和糖尿病健康管理方案與要求將該部分人群納入健康管理對象，并通過專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評估和指導(dǎo)意見實(shí)施健康管理系統(tǒng)監(jiān)管，以便對他們進(jìn)行全生命全過程的關(guān)注，以提高其生命質(zhì)量。

2 “健康教育小屋”健康管理模式

2.1 服務(wù)方法 “健康教育小屋”建立了完備的健康教育網(wǎng)點(diǎn)，探索開展健康教育與健康行為指導(dǎo)的新模式，旨在以健康教育為載體，在社區(qū)中倡導(dǎo)健康生活方式，讓社區(qū)居民聽得懂、學(xué)得會、用得上。以預(yù)防保健為重點(diǎn)，拓展和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使健康保障“關(guān)口”前移。

2.2 服務(wù)內(nèi)容 (1)身體形態(tài):免費(fèi)提供測量血壓、體質(zhì)量、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù);(2)健康咨詢:坐診醫(yī)生隨時解答居民健康咨詢，并給予正確指導(dǎo)，居民無需掛號付費(fèi);(3)體質(zhì)辨識:免費(fèi)為咨詢者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識分析，制定全套中醫(yī)健康宣教方案;(4)專病防治:每天按照專題開展同伴教育，如:腫瘤、糖尿病沙龍，心理咨詢等內(nèi)容;(5)網(wǎng)上平臺:由專業(yè)人員接受在線咨詢，定期整理咨詢記錄。

2.3 效果與特色 2008—2010年，閘北區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“健康教育小屋”免費(fèi)提供測量血壓、體質(zhì)量、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，報(bào)刊雜志閱覽等服務(wù)達(dá)359 802人次;免費(fèi)坐診醫(yī)生隨時解答居民健康咨詢和給予健康指導(dǎo)服務(wù)達(dá)124 227人次;免費(fèi)為每位咨詢者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識分析，制定全套健康宣教方案服務(wù)達(dá)18 424人次;每天按照專題開展同伴教育——腫瘤、糖尿病患者沙龍、心理咨詢等內(nèi)容，并成立社區(qū)常見病防治自我管理小組等服務(wù)達(dá)86 211人次;開設(shè)網(wǎng)上交流平臺，由專業(yè)人員接受在線咨詢，定期整理咨詢記錄等，服務(wù)為2 646人次?！敖】敌∥荨狈?wù)方式與內(nèi)容為居民獲得健康教育與指導(dǎo)提供了良好的服務(wù)平臺?？v觀健康教育小屋的服務(wù)方式與內(nèi)容，該模式做到了“五個結(jié)合”:一是，人際傳播與大眾傳播相結(jié)合;二是，零散宣教和集中宣教相結(jié)合;三是，健康知識教育和健康行為指導(dǎo)相結(jié)合;四是，群體教育和個體化教育相結(jié)合;五是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合?！敖】敌∥荨钡慕】倒芾矸绞礁N近社區(qū)居民的健康需求。

3 中醫(yī)預(yù)防保健健康管理模式

3.1 服務(wù)方法 該模式旨在積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病早治、已病防變、愈后防復(fù)”的目標(biāo)，達(dá)到祛病健人、健康長壽的目的。目前閘北區(qū)形成了“1+3+3+9”“治未病”服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)。即1家區(qū)中醫(yī)醫(yī)院“治未病”中心，3家二級綜合性醫(yī)院“治未病”門診，3家專業(yè)站所“治未病”科和9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“治未病”中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)，建立了縱向管理和橫向合作的“治未病”服務(wù)運(yùn)行模式。

3.2 服務(wù)內(nèi)容 (1)中醫(yī)醫(yī)院:承擔(dān)區(qū)域中醫(yī)預(yù)防保健工作指導(dǎo)、“治未病”項(xiàng)目研究、社區(qū)中醫(yī)藥人員培訓(xùn)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等任務(wù)。(2)專業(yè)防治機(jī)構(gòu):承擔(dān)區(qū)域中醫(yī)預(yù)防保健、慢性病管理、老年保健、婦幼保健、精神病防治等工作的指導(dǎo)任務(wù);承擔(dān)中醫(yī)預(yù)防保健的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量管理和考核評價等任務(wù)。(3)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu):進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢與指導(dǎo)，以及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“治未病”雙向轉(zhuǎn)診。(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:承擔(dān)中醫(yī)基本醫(yī)療和中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色優(yōu)勢，為社區(qū)居民提供規(guī)范、良好的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

3.3 效果與特色 2009年9月—2010年12月，全區(qū)共有27 651人次在各服務(wù)機(jī)構(gòu)得到了“治未病”預(yù)防保健的服務(wù)。該模式將中醫(yī)“治未病”工作融入到原有的預(yù)防保健工作中去，積極開展體質(zhì)辨識干預(yù)研究、運(yùn)動療法防治慢性病研究、慢性病菜單式服務(wù)研究等，通過信息化平臺開展中醫(yī)與西醫(yī)健康檔案的收集、指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診、干預(yù)等一系列工作，從而完善預(yù)防保健服務(wù)功能，形成中西醫(yī)并重的預(yù)防保健服務(wù)體系。

4 “家庭醫(yī)生健康服務(wù)責(zé)任制”健康管理模式

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以全科醫(yī)師擔(dān)任健康服務(wù)責(zé)任制為核心，以居住、工作、學(xué)習(xí)在轄區(qū)的人員為對象，以生命全過程健康管理為重點(diǎn)，以“網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)格、網(wǎng)絡(luò)”為支撐，充分發(fā)揮社區(qū)各類資源的作用，逐步實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。

4.1 服務(wù)方法 區(qū)域以居委會、學(xué)?；蚬I(yè)園區(qū) (商業(yè)樓宇)為網(wǎng)格、針對服務(wù)對象的不同健康狀況及需求，制定個性化、實(shí)踐性及參與性的基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)方案，實(shí)施網(wǎng)格化管理。采取分片包干管理責(zé)任制，做到“一居一醫(yī)”、“一校一醫(yī)”、“一園區(qū) (樓宇)一醫(yī)”。每個責(zé)任制醫(yī)生管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者數(shù)量不超過2 500人。

4.2 服務(wù)內(nèi)容 (1)預(yù)約服務(wù):開展網(wǎng)點(diǎn)預(yù)約，每個網(wǎng)點(diǎn)配備一名“健康服務(wù)責(zé)任制全科醫(yī)生”，以網(wǎng)點(diǎn)預(yù)約的方式提供服務(wù)，同時提供電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。(2)雙向轉(zhuǎn)診:責(zé)任制醫(yī)生根據(jù)服務(wù)對象的病情，超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力的，通過雙向轉(zhuǎn)診渠道轉(zhuǎn)往二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于從上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，責(zé)任制醫(yī)生在獲得上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的基礎(chǔ)上做好隨訪等承接工作，保證衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。(3)健康咨詢:在社區(qū)站 (居委會內(nèi))、學(xué)校、園區(qū)(樓宇)公示責(zé)任制醫(yī)生名單、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)熱線、服務(wù)時間及監(jiān)督電話，接受居民各種形式的健康咨詢，并按照咨詢內(nèi)容給予當(dāng)場解答、預(yù)約門診、診療建議等。(4)社區(qū)首診:建立社區(qū)首診制度，主要通過優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等優(yōu)惠政策，以及健康服務(wù)責(zé)任制的醫(yī)生具有精湛業(yè)務(wù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引服務(wù)對象選擇首診在社區(qū)。(5)拓展服務(wù):充分依托社區(qū)資源，推廣和完善規(guī)范化的電子健康管理平臺，拓展健康管理服務(wù)內(nèi)容。責(zé)任制醫(yī)生在“健康閘北2020”和健康管理平臺工作基礎(chǔ)上，針對居民主要健康問題和需求制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，實(shí)行個性化健康干預(yù)，開展針對、有效、互動的健康指導(dǎo)。

4.3 成效與特色 該模式建立了健康服務(wù)家庭責(zé)任制、健康服務(wù)校園責(zé)任制、健康服務(wù)樓宇責(zé)任制，為居住、工作、學(xué)習(xí)在閘北區(qū)的全人群提供服務(wù)，通過服務(wù)組建起一支管理隊(duì)伍，保障服務(wù)對象的健康。目前該健康管理服務(wù)模式獲得了服務(wù)對象的好評，接受服務(wù)依從率高達(dá)96%。

上海市閘北區(qū)實(shí)施的綜合健康管理新模式，從不同角度為居民提供方便可行的健康指導(dǎo)和管理，使得綜合健康管理服務(wù)達(dá)到了43萬人次以上，與此同時轉(zhuǎn)變了大部分居民的健康意識。閘北區(qū)綜合健康管理模式從居民健康需求出發(fā)，不斷完善和改進(jìn)模式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1 武留信.加快健康管理學(xué)學(xué)術(shù)理論研究與學(xué)科建設(shè) ［J］．中華健康管理學(xué)雜志，2007，1(1):4－7.

2 黃建始，陳君石.健康管理的理論與實(shí)踐溯源［J］．中華健康管理學(xué)雜志，2007，1(1):8－12.

3 黃建始.中國的可持續(xù)發(fā)展離不開健康管理［J］．疾病控制雜志，2006，10(3):215－218.