易誤診為神經(jīng)科疾病的甲狀腺功能亢進(jìn)癥:附病例報(bào)道

江宗澤，陳科宇，李 魚(yú)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (hyperthyroidism，甲亢)是指多種病因?qū)е录谞钕偎胤置谶^(guò)多引起的臨床綜合征，是臨床常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，由于其表現(xiàn)形式多，有時(shí)常易誤診為神經(jīng)科疾病。現(xiàn)將我科收治的誤診為神經(jīng)科疾病的甲亢3例報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，女，57歲，因“發(fā)作性雙下肢震顫1個(gè)月”于2010－06－14入住我科。入院前1個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢抖動(dòng)，均在站立及上抬等用力的情況下出現(xiàn)，臥位安靜休息時(shí)無(wú)特殊不適，無(wú)雙上肢及頭部抖動(dòng)，無(wú)肢體活動(dòng)不靈，無(wú)行走不穩(wěn)，經(jīng)休息后癥狀無(wú)緩解，既往在我院門(mén)診被診斷為“帕金森病”，予以口服“美多芭 (多巴絲肼)0.125 g/次，3次/d;苯海索1 mg/次，3次/d”后癥狀無(wú)明顯緩解?；颊呒凹覍贋榍筮M(jìn)一步診治而來(lái)我院，遂行顱腦CT檢查，顯示右側(cè)基底核區(qū)及右側(cè)腦室體旁多發(fā)缺血、梗死灶。病程中，患者精神、飲食差，大小便正常，體質(zhì)量未下降，無(wú)震顫、心悸、多汗等表現(xiàn)。既往無(wú)特殊病史。入院時(shí)查體:生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，檢查合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。心臟聽(tīng)診心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。四肢無(wú)水腫。高級(jí)智能活動(dòng)基本正常，雙側(cè)瞳孔直徑為3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)自如。雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)Babinski、Chaddock、Oppenheim征陰性，雙側(cè)針刺痛覺(jué)基本一致。入院后完善相關(guān)檢查:電解質(zhì)正常;甲狀腺功能檢查顯示:總?cè)饧谞钕僭彼?(TT3)2.65 ng/ml(0.870～1.780 ng/ml)，總甲狀腺素 (TT4)17.54 μg/dl(6.090～12.230 μg/dl)，游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)12.15 pmol/L(3.5～6.5 pmol/L)，游離甲狀腺素 (FT4)40.94 pmol/L(11.500～22.700 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.05 mU/ml(0.350～5.500 mU/ml);甲狀腺彩超檢查顯示甲狀腺回聲不均質(zhì);甲狀腺抗體檢查顯示促甲狀腺激素抗體 (TRAb)增高。予以甲巰咪唑 (他巴唑)1 mg/次，3次/d口服，1周后患者的睡眠、肢體震顫明顯緩解。

患者2，女，43歲，因“胡言亂語(yǔ)、被害妄想6 d”于2010－09－17入住我科。入院前6 d，患者感牙疼，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療 (具體治療不詳)后，患者牙疼明顯緩解，但逐漸出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，自訴有人到處講她壞話，有人要害她，要偷她的東西，有人扯她的頭發(fā)，夜間難以入睡，白天精神狀態(tài)欠佳，煩躁，在熱鬧的環(huán)境下煩躁情緒明顯加重，安靜環(huán)境下明顯減輕，常自言自語(yǔ)，自問(wèn)自答，說(shuō)話內(nèi)容多為有人要害她，周?chē)际菈娜?，有人要搶她東西?；颊咦允鲎约菏裁炊贾?，自覺(jué)心里不適，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰史，無(wú)腹瀉史。在院外進(jìn)行輸液治療 (藥名不詳)后無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，遂行顱腦CT檢查，未見(jiàn)異常，門(mén)診以“顱內(nèi)感染”收入院?；疾『蠡颊叩娘嬍?、睡眠欠佳，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。否認(rèn)既往類(lèi)似疾病史，否認(rèn)病前精神刺激史，否認(rèn)家族類(lèi)似病史。入院時(shí)查體:生命體征平穩(wěn)，自動(dòng)體位，情緒煩躁，檢查不合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。心臟聽(tīng)診心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹部無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。四肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:譫妄，高級(jí)智能活動(dòng)不配合查，雙側(cè)瞳孔直徑為3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)自如。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。頸軟，雙側(cè)Kernig征 (－)。四肢肌張力正常，可見(jiàn)自主活動(dòng)，估計(jì)肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱(chēng)，針刺痛覺(jué)不配合查，雙側(cè)病理征 (－)。入院后完善相關(guān)輔助檢查:2010－09－17顱腦CT檢查未見(jiàn)異常，門(mén)診血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)5.78×109/L，血小板計(jì)數(shù) (PLT)64×109/L，電解質(zhì)正常。入院后考慮為顱內(nèi)感染，予以阿昔洛韋抗病毒、甘油果糖脫水降顱壓等對(duì)癥治療后無(wú)效。行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及生化檢查均正常;腦電圖示輕度異常腦電圖/腦地形圖;顱腦MRI檢查顯示:腦實(shí)質(zhì)平掃及增強(qiáng)掃描未見(jiàn)確切異常，雙側(cè)上頜竇、篩竇、左側(cè)蝶竇炎;甲狀腺功能:TT33.54 ng/ml，TT426.35 μg/dl，F(xiàn)T315.66 pmol/L，F(xiàn)T458.81 pmol/L，TSH 0.02 mU/ml;甲狀腺彩超檢查顯示:甲狀腺回聲增粗不均質(zhì)，血流豐富，未見(jiàn)明顯腫塊及結(jié)節(jié);甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)20.11 U/ml(＜110 U/ml)，甲狀腺微粒體抗體 (TMAb)9.65 U/ml(0.16～10 U/ml)?？紤]為:甲狀腺毒癥，加用他巴唑1 mg/次，3次/d，患者癥狀明顯緩解，痊愈出院。

患者3，男，24歲，因“雙下肢無(wú)力9 h”于2010－02－24入住我科。入院前9 h，患者在行走時(shí)感雙下肢無(wú)力，當(dāng)時(shí)尚能獨(dú)立行走，能上、下車(chē)，患者無(wú)肢體麻木、疼痛等不適，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)雙上肢不適，無(wú)咳嗽、咳痰，故患者未予重視。之后9 h中患者雙下肢無(wú)力呈進(jìn)行性加重，至患者入我科時(shí)，已不能站立，在床上翻身困難，但患者病情無(wú)波動(dòng)性，無(wú)雙上肢不適?；颊呒凹覍贋榍筮M(jìn)一步診治遂來(lái)我院，急查電解質(zhì)顯示K 2.10 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)，門(mén)診以“周期性麻痹”收住我科。病程中，患者飲食、精神尚可，大小便正常?；颊咴跀?shù)年前曾有類(lèi)似發(fā)作一次，因癥狀自行緩解而未診治。入院后完善相關(guān)檢查:甲狀腺彩超檢查顯示甲狀腺回聲增粗不均質(zhì);經(jīng)口服補(bǔ)鉀后復(fù)查電解質(zhì)正常;肝功能、血脂、血糖、大小便常規(guī)均正常;甲狀腺功能:TT33.20 ng/ml，TT418.96 μg/dl，F(xiàn)T321.21 pmol/L，F(xiàn)T475.25 pmol/L，TSH 0.01 mU/ml。給予他巴唑1 mg/次口服，3次/d，隨訪1年患者未再發(fā)作肢體無(wú)力。

2 討論

本組3例患者分別誤診為帕金森病、顱內(nèi)感染和低血鉀型周期性麻痹。最后均診斷為原發(fā)性甲亢，確診后經(jīng)他巴唑治療后，3例患者癥狀及體征明顯緩解，好轉(zhuǎn)出院。

2.1 甲亢的臨床表現(xiàn) 甲亢是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^(guò)多而引起的臨床綜合征，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀［1］。典型的甲亢癥狀可有甲狀腺腫大、心悸、怕熱多汗、急躁、食欲亢進(jìn)、消瘦、突眼、手顫。但部分患者的臨床表現(xiàn)不典型，患者在精神、神經(jīng)系統(tǒng)方面可出現(xiàn)神經(jīng)過(guò)敏、多言、好動(dòng)、緊張焦慮、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退，有時(shí)幻想，甚至表現(xiàn)為精神分裂癥或亞躁狂癥［2－3］。當(dāng)甲亢以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)時(shí)，極易漏診、誤診。

2.2 誤診原因 (1)臨床醫(yī)生對(duì)甲亢的特殊類(lèi)型缺乏了解，本組3例患者均無(wú)甲亢的高代謝癥候群表現(xiàn)，而以肢體震顫、精神異常、肢體癱瘓表現(xiàn)為主。故應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師，尤其是基層非內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和理解，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查。(2)臨床醫(yī)生對(duì)本病的特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，以精神癥狀為首發(fā)者大多就診于精神科或神經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)生只重視其神經(jīng)精神疾病的相關(guān)檢查，并予以對(duì)癥治療，而忽視了進(jìn)一步檢查。對(duì)精神異常者，除考慮神經(jīng)科疾病外，也應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病所致精神分裂癥，應(yīng)開(kāi)拓思路，完善檢查。(3)血清甲狀腺功能一般不作為患者入院的常規(guī)檢查，故建議將甲狀腺功能檢查作為住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以便第一時(shí)間鑒別出甲亢所致的精神障礙。

1 陳漢華.甲亢主要臨床癥狀討論 (附1464例分析)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(3):395－396.

2 祝梅華.以精神癥狀首發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(17):4182.

3 宋秀娟，孫繼軍.以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥誤診三例分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11):2055.