重癥胸外傷的外科護(hù)理

黃聞玲

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，河南鄭州 450014

近年來重癥胸外傷在創(chuàng)傷中所占比例逐漸增加。由于重癥胸外傷患者常常合并其他重要臟器的損傷，一旦發(fā)生病情變化快，即可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此，嚴(yán)密的觀察、有效的治療及良好的護(hù)理措施是提高急診重癥胸外傷患者搶救成功率的關(guān)鍵。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2000年1月～2009年12月共收治47例重癥胸部外傷患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2000年1月～2009年12月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科成功搶救了47例重癥胸外傷患者。其中，男32例，女15例，年齡9～71歲，平均住院20 d。交通事故傷25例，墜落傷10例，擠壓傷6例，銳器傷5例，火器傷1例。所有患者入院時(shí)均有不同程度的休克、多發(fā)性肋骨骨折并肺組織裂傷，血?dú)庑?。其?例右總支氣管斷裂并血?dú)庑兀?例膈肌裂傷，4例胸、腹聯(lián)合傷（肺、肝裂傷）。本組患者經(jīng)早期及時(shí)、有效地急救處理，身體恢復(fù)良好，無一例死亡。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

患者入院時(shí)即詢問了解受傷史，在詢問病史的的同時(shí)迅速建立靜脈通道，選用粗直的靜脈血管，以利搶救用藥，必要時(shí)建立2～3條靜脈通道，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、面色、脈搏、呼吸、血壓變化。在觀察血壓的同時(shí)，應(yīng)特別注意舒張壓的變化，脈壓差＜20 mmHg時(shí)，應(yīng)引起重視；在觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度變化外，重點(diǎn)觀察有無反常呼吸及低氧血癥的發(fā)生，因重癥胸外傷常伴有多根肋骨骨折，使胸壁浮動(dòng)，胸廓失去支持作用，產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。觀察尿液的顏色及量，一般要保持在30 mL/L以上或0.5 ～ 1.0 mL/（kg·h）。

2.2 協(xié)助醫(yī)生搶救

患者入院后行全身檢查，根據(jù)檢查對(duì)傷情作出正確的估計(jì)，尤其是對(duì)休克的嚴(yán)重程度和各個(gè)重要臟器的功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)。同時(shí)進(jìn)行各種輔助措施，如檢查血型交叉配血、血常規(guī)和生化檢查，各種診斷性穿刺等[1]。妥善處理開放傷口，用無菌敷料如凡士林紗布外加棉墊封閉傷口，盡快恢復(fù)胸腔負(fù)壓，維持縱隔的生理功能，以減輕呼吸困難癥狀；對(duì)局部觸診有捻發(fā)音、踩雪感皮下氣腫者，胸部加壓包扎，必要時(shí)行皮下穿刺；擬診心臟、大血管損傷的患者，不應(yīng)做過多檢查，在抗休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備緊急開胸手術(shù)；對(duì)于有合并腹部外傷者，應(yīng)注意檢查腹肌緊張度、壓痛、反跳痛情況，診斷明確者及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)；對(duì)于多發(fā)肋骨骨折應(yīng)用彈力胸帶進(jìn)行同定[2]。

2.3 胸腔閉式引流的觀察及護(hù)理

重癥胸外傷患者，胸腔一般都有不同程度的積血積氣，肺組織受到不同程度的擠壓或挫傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，肺不張，肺部感染，威脅患者的生命。胸腔閉式引流術(shù)是治療胸外傷的常用方法，而觀察治療效果及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥就需要護(hù)理人員耐心仔細(xì)的巡視病房。護(hù)理應(yīng)注意幾個(gè)方面：①保持引流管通暢，免受壓、折曲、滑脫、阻塞，引流瓶不能高于患者胸膜腔水平面；②觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。若引流量每小時(shí)超過200 mL，持續(xù)3 h以上，說明胸腔有進(jìn)行性出血，應(yīng)該立即通知醫(yī)生及早行開胸探查手術(shù)。③若閉式引流持續(xù)有氣體排出，應(yīng)考慮是否有氣管或支氣管斷裂的可能，必要時(shí)通過胸腔內(nèi)注入美藍(lán)進(jìn)行確診。④當(dāng)胸腔引流量小、顏色變淡、肺部聽診呼吸音清晰及X線透視肺膨脹可且無明顯積液則是拔除胸管的指征。

2.4 加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢

胸外傷患者由于受傷部位疼痛、肺膨脹不全、肺挫傷或痰液阻塞等原因，致使患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而危及患者生命。故重型胸外傷患者通過加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對(duì)預(yù)防肺不張，減輕肺部感染，減少呼吸衰竭的發(fā)生尤為重要，具體排痰措施如下：①對(duì)昏迷患者及時(shí)清除口咽部的血塊、嘔吐物及分泌物，使患者取平臥位、頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息，同時(shí)給于吸痰管行口、鼻、咽吸痰，必要時(shí)氣管切開[3]；②嚴(yán)重肺挫傷患者禁健側(cè)臥位，以防傷側(cè)積血流入健側(cè)支氣管引起窒息；③對(duì)神志清醒者，向其講明有效咳嗽，咳痰的重要性，教會(huì)其正確的方法；定時(shí)拍背，每1～2小時(shí)1次，拍背時(shí)手固定成背隆掌空的杯狀，有節(jié)奏地反復(fù)扣擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁，使痰液松動(dòng)，拍背時(shí)應(yīng)避開肋骨骨折處，手術(shù)切口處。④常規(guī)霧化吸入，3～4次/d，為使痰液維持在糊狀便于排除一般每次不超過10 min。充分給氧，氧流量3～4 L/min為宜，對(duì)危重患者行血?dú)夥治?，并根?jù)其報(bào)告及時(shí)凋整氧流量和給氧方式。

2.5 并發(fā)ARDS的處理

ARDS是重型胸外傷患者嚴(yán)重并發(fā)癥[4-7]，ARDS后易并發(fā)多器官功能障礙綜合癥（MODS）。嚴(yán)重胸外傷后氣道分泌物及血液、嚴(yán)重肺挫傷或肺不張、伴有腦外傷意識(shí)差者、血?dú)庑丶叭韯?chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等各種肺內(nèi)外致病因素作用下，中性粒細(xì)胞在肺中聚集、激活釋放氧自由基、蛋白酶和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致肺微血管及肺泡上皮的損傷，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。ARDS發(fā)生后常規(guī)給氧難以奏效，氣管插管和呼吸末正壓通氣可改善肺的氧合，糾正低氧血癥，復(fù)張萎陷的肺泡，因此成為救治急性肺損傷的有效措施。本組并發(fā)ARDS患者3例，特別是對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)肌力弱、排痰能力不足的患者均應(yīng)盡早機(jī)械通氣。同時(shí)大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素其目的是穩(wěn)定溶酶體膜，降低肺毛細(xì)血管的通透性和炎性反應(yīng)，減輕肺間質(zhì)及肺泡水腫，減少滲出[8-9]。

2.6 心理護(hù)理

由于患者突然遭到外傷的打擊，心理上處于應(yīng)急狀態(tài)，存在焦慮、恐懼、不安等心理問題。護(hù)士應(yīng)向患者介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，采用解釋、鼓勵(lì)、暗示等心理治療手段，盡快消除不良因素的影響，取得患者信任，穩(wěn)定患者情緒。治療過程中觀察患者的各種心理障礙，滿足患者合理的需求。與患者多接觸、多溝通，讓其樹立與疾病做斗爭(zhēng)的信心與勇氣，積極配合治療及護(hù)理措施，有利于患者的康復(fù)。

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