早期乳腺癌保乳治療32例療效分析

曹永晉 蔡偉華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺科，福建福州350005

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤，近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈持續(xù)性升高。研究表明，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療與乳腺癌改良根治術(shù)相比，無病生存率及總生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。國內(nèi)隨著臨床上早期乳腺癌診斷率的提高及術(shù)后輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等手段的規(guī)范應(yīng)用，使保乳手術(shù)在早期乳腺癌中的應(yīng)用得以實現(xiàn)，2003年2月～2010年12月筆者所在醫(yī)院對32例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行保乳手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均為女性，年齡27～48歲，中位年齡34.5歲。腫瘤位置：外上象限者18例，外下象限者6例，內(nèi)上象限者5例，內(nèi)下象限者3例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌21例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，黏液腺癌2例，小葉癌3例。ER、PR陽性者21例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期22例，Ⅱb期6例。腫瘤直徑均≤3 cm，距乳暈距離≥3 cm，術(shù)前均行細針穿刺細胞學(xué)檢查證實為乳腺癌。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口設(shè)計 按美國NSABP（全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計劃）推薦，腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。腫瘤切除的切口設(shè)計為以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫瘤位于上方，以乳頭為中心作弧形切口；腫瘤位于乳頭下方，以乳頭為中心作放射狀切口。腋窩淋巴結(jié)清掃另做一切口，選擇平行于腋褶線從胸大肌后緣到背闊肌前緣的橫形切口[2]。

1.2.2 切除范圍 腫瘤表面皮膚予以小面積切除，距腫瘤邊緣2 cm作梭形切口，分離皮瓣，將腫瘤及周圍3 cm正常乳腺組織切除，切緣底部達胸肌筋膜，如侵犯胸大肌需切除部分肌組織。腫瘤及標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、底切緣分別做標(biāo)記行快速冰凍病理檢查，若切緣陽性則加切1 cm正常組織，再次冰凍結(jié)果為陽性則放棄保乳。

1.2.3 腋窩淋巴結(jié)清掃 清掃范圍定位在患側(cè)外側(cè)至背闊肌、上達腋靜脈、內(nèi)側(cè)至胸小肌的深面。淋巴結(jié)清掃至Berg腋淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ級水平。腋淋巴的數(shù)目需在10個以上。

1.3 綜合治療

32例患者全部接受了術(shù)后化療和放療?；熥孕g(shù)后10～14 d開始，26例Ⅰ期及Ⅱa期患者予以環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶方案化療，6例Ⅱb期患者予以紫杉醇+表阿霉素方案化療，每21天為1周期，完成6個周期。32例患者術(shù)后均接受全乳放射治療，劑量45～50 Gy，瘤床追加電子線照射，劑量15～20 Gy；腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)需放療內(nèi)乳區(qū)，腋窩淋巴結(jié)陽性者，需放療鎖骨上、下區(qū)及腋窩。21例ER、PR陽性患者在化療結(jié)束后，絕經(jīng)前者給予連續(xù)口服5年他莫西芬20 mg,Qd，已絕經(jīng)者則予以口服芳香化酶抑制劑。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

32例患者隨訪時間為12～82個月，中位隨訪56個月，隨訪率為100%，5年生存率為100%。

2.2 療效及不良反應(yīng)

32例患者均無復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后13個月乳房切口周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)，細胞學(xué)穿刺懷疑惡性，予行單純?nèi)榉壳谐?，術(shù)后病理為縫線肉芽腫。

2.3 美容效果評價

32例患者在放療結(jié)束后采用國家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”采用的乳房美容評定標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評價，由經(jīng)管醫(yī)師及患者共同評定，其中23例外形與對側(cè)無明顯差異，雙乳頭水平差距≤2 cm，手感良好，評為優(yōu)；8例外形略小于對側(cè)，手感略差，雙乳頭水平差距≤3 cm，評為良；1例因瘢痕攣縮，造成雙側(cè)乳頭水平差距＞3 cm，評為差。優(yōu)良率為96.9%，差評1例，占3.1%。

3 討論

近年來，隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的研究，人們已逐漸認識到乳腺癌是一種全身性疾病，需要包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及生物學(xué)治療等綜合治療。盲目的擴大手術(shù)切除范圍并不能改善預(yù)后，而且由于并發(fā)癥較多、外觀改變明顯，對患者造成身體與心理損害。因此保乳手術(shù)配合術(shù)后放、化療等治療手段的方案已成為早期乳腺癌外科治療的趨勢。

Hage 等[4]對4 000例保乳手術(shù)資料進行統(tǒng)計顯示，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為2.5%～8.5%，同時發(fā)現(xiàn)切緣陽性者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率均顯著高于切緣陰性者。本組32例患者在隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，考慮與以下幾個因素有關(guān)：①選擇的病例相對早期，均為單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤3 cm，距乳暈距離≥3 cm，腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小；②手術(shù)切除范圍較大，超過腫瘤邊緣3cm且首次切緣快速冰凍均為陰性；③患者能配合術(shù)后綜合治療和長期隨訪。

NSABP-06試驗對2 163例乳腺癌保乳手術(shù)病例平均隨訪20年，統(tǒng)計資料顯示未接受放療組局部復(fù)發(fā)率為39.2%，而接受放療組局部復(fù)發(fā)率僅為14.3%[5]，本研究32例患者術(shù)后均進行放療，隨訪均無局部復(fù)發(fā)。因此放療在保乳綜合治療中不可或缺，但需注意放療劑量的選擇，因為過量或不適當(dāng)?shù)姆派渲委熆赡茉斐扇榉客庥^變形及肺炎等并發(fā)癥。

在術(shù)后美容效果方面要盡可能維持雙乳房的對稱和患側(cè)乳房的外形，筆者有以下幾點體會：①患者乳房需有適當(dāng)大小，若體積偏小，腫瘤擴大切除后剩余乳腺組織直接縫合張力較大，且縫合后外形高尖，不對稱；②腫瘤體積不宜太大，一般不超過3 cm，若體積較大，切除的組織較多不易縫合，且切緣可能腫瘤殘留；③采用兩切口法，即對腫瘤切除和腋窩清掃分別做切口，腫瘤位于乳房上方者作弧形切口，腫瘤位于下方者作放射狀切口，腋窩清掃另作腋下切口，腋下切口隱蔽性好，較少影響美觀；④對局部廣泛切除后腺體縫合困難者采取術(shù)腔留置細引流管后直接縫合皮膚，遺留的凹陷待脂肪填充。因為若將腺體強行拉攏縫合，則會明顯影響乳房外形及乳頭位置，并造成兩側(cè)不對稱[6]。

本研究表明，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行保乳手術(shù)及術(shù)后綜合治療能達到與根治術(shù)相同的無病生存率，同時因其美容效果佳，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步開展及推廣。

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[6] 秦賢舉，陳君雪，張宏偉，等.216例女性乳腺癌保乳手術(shù)及綜合治療的臨床分析 [J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（7）：521-524.