應用Kugel補片治療腹壁切口疝的體會

任煒 孫曉燕 張清泉 易亮

腹壁切口疝是腹部手術的常見并發(fā)癥，臨床上治療比較困難，傳統(tǒng)修補手術后的復發(fā)率可高達20%～40%[1]。根據(jù)腹腔鏡腹膜外手術原理，Kugel[2]設計了帶有自記憶彈力環(huán)的Kugel補片用于治療腹壁疝，療效滿意，明顯降低了復發(fā)率。我們于2004年3月至2009年1月間應用Kugel補片無張力修補腹壁切口疝11例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料11例切口疝中男6例，女5例，年齡41～71歲，平均53.6歲。探查切口闌尾切除術后3例，腹部外傷術后3例，麥氏切口闌尾切除術2例，肝臟手術后2例，結腸癌切除術后2例。疝發(fā)生于原手術后1～16個月，平均8個月。其中3例有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，2例曾于外院單純直接縫合修補術后復發(fā)。疝環(huán)最大直徑7～15 cm，平均11.2 cm。依中華外科學會疝和腹壁外科學組制定的分型方法[3]，臍上下正中大和巨大切口疝5例，側(cè)腹壁肋髂間大切口疝4例，臍上正中及臍下正中大切口疝各2例。

1.2 材料由美國巴德(Bard)公司提供的定型產(chǎn)品，即由聚丙烯紡織的二層橢圓形不可吸收材料，網(wǎng)片周邊為裙邊，有彈力記憶環(huán)，大小應能超出腹壁缺損3 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備吸煙者術前戒煙2周，肥胖患者向其解釋肥胖是導致疝復發(fā)的重要原因之一，建議其控制體重，巨大切口疝回納疝內(nèi)容物后腹帶加壓束扎2周，以適應高腹壓狀態(tài)。術前標記并測量疝環(huán)大小，以選擇合適Kugel補片。

1.3.2 手術方法全部病例均采用持續(xù)硬膜外麻醉。取原切口作一長約同于疝環(huán)直徑的切口，切除手術疤痕，先于切口上下顯露疝環(huán)，沿疝環(huán)鈍性分離，小心游離疝囊，盡量避免進入腹腔，疝囊及疝內(nèi)容物翻轉(zhuǎn)回納疝囊，于疝環(huán)邊緣，游離腹直肌后鞘或腹橫筋膜，探查周圍有無缺損，有無隱匿疝或較小的疝，其范圍超出缺損外3 cm，取大小相當補片，食指插入定位袋，將補片卷曲于食指，放于腹直肌后或肌層后，放松補片記憶彈簧自動彈開，食指于定位袋內(nèi)可輕度將補片展平，于補片邊緣上下左右4點，相對應處切開皮膚長約0.2 cm，鉤針穿刺皮下組織、腱膜及肌層，鉤出“U”型不可吸收縫線一端，復于此點皮下稍推移，避開前穿刺通道鉤出“U”型縫線另一端，收緊結扎，線結留于皮下。以吸引器放入定位袋，加負壓抽吸，以吸除積血和利于結締組織長入補片。必要時于補片前放置硅膠引流管并收負壓吸收裝置，不強求前鞘腱膜縫合，視疝環(huán)張力情況，間斷對攏縫合或?qū)⑶扒士p合于補片外層，間斷縫合皮下組織皮膚。腹帶加壓包扎。

1.3.3 術后處理術后常規(guī)使用抗菌素3～5 d，24～48 h下床運動，腹帶加壓包扎3個月。

2 結果

手術時間最長95 min，最短40 min，平均63 min。除1例有長期使用止痛藥史，給予阿片類止痛藥物外，其余患者疼痛輕微，持續(xù)1～2 d，術后第1天晚服用非甾體類抗炎藥物，再未服用鎮(zhèn)痛藥物。3例放置硅膠引流管，術后24～36 h拔除。術后8～24 h均可下床運動。術后隨訪15～72個月，術后患者生活質(zhì)量良好，無傷口不適和復發(fā)，不完全性腸梗阻患者未出現(xiàn)腹痛不適。

3 討論

Kugel聚丙烯補片具有一些獨特的設計。其為兩層單絲聚丙烯編織網(wǎng)片構成，防皺裙邊，自膨性彈力記憶環(huán)，圓型和V型組織長入孔，定位指袋，便于Kugel平片充分展平，不起皺，僅需極少的縫合。這樣決定了它手術創(chuàng)傷小，固定確實可靠，手術時間短，疼痛及感染概率下降。

Kugel補片應大小應超過腹壁缺損最大直徑環(huán)3 cm，游離腹直肌后鞘或腹橫筋膜后襯托于腹直肌后或肌層內(nèi)側(cè)，可使腹腔靜水壓均勻施加于補片及疝環(huán)周圍堅強組織，使筋膜與補片形成一個整體，承受腹腔壓強面積增大，減少了補片壓力，足夠大的補片覆蓋于切口疝周圍，避免了附著邊緣的撕裂而導致的復發(fā)，同時U型無張力縫合線，可避免了肌腱膜與補片式補片置入手術(Onlay)中邊緣對邊緣縫合時形成新的張力環(huán)，和因此所致的縫線張力切割組織，因此可有效的降低復發(fā)率。

Kugel補片切口疝修補時，疝環(huán)及內(nèi)容物翻轉(zhuǎn)回納即可，避免切除疝囊時與腹內(nèi)臟器接觸，也避免了腸黏連的發(fā)生或加重原已存在的腸黏連;不縫合疝環(huán)，保持原來的腹腔容積，不增高腹內(nèi)壓，更符合無張力修補的原則，有利于患者的康復。由于補片置入血運豐富吸收能力強肌層之后，不在吸收能力差的皮下脂肪組織間，可以減少漿液腫和切口感染。

Kugel補片治療切口疝的手術關鍵在于:①游離疝囊，其解剖層次要適中，既要避免進入腹腔，更不能損傷內(nèi)臟器官，也要避免疝囊周圍粘連組織過多，翻轉(zhuǎn)回納時困難，可能致術后局部有不適感存在。②疝環(huán)處分離腹直肌后鞘或腹橫筋膜，注意保護腹直肌后鞘發(fā)向腹直肌的血管，避免腹直肌萎縮而形成前的腹壁薄弱。③充分游離后鞘，至補片與疝環(huán)筋膜重疊3 cm，能平整放入補片，如為前方恥骨或胸廓，應給予縫合固定。④術中仔細探查，避免遺漏隱匿疝或較小的疝。⑤術后腹帶加壓包扎，適度而穩(wěn)定的包扎，既可避免傷口積液，同時又不影響患者呼吸。⑥必要時創(chuàng)面放置引流硅膠管，并預防性使用抗菌素。

本組應用Kugel補片無張力修補腹壁切口疝取得確切的療效，近期無復發(fā)及重要并發(fā)癥出現(xiàn)，具有手術簡單、痛苦小、術后并發(fā)癥少和恢復快的優(yōu)點，但由于病例數(shù)少，隨訪時間短，遠期療效尚需進一步隨訪與總結。

[1]Geoffrey E.Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias.Arch Surg，1998，133:378.

[2]Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

[3]中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部切口疝手術治療方案(草案).中華普通外科雜志，2004，19:125.