微創(chuàng)外科改變百年來小兒腹部外科的現(xiàn)狀

張金哲

(北京兒童醫(yī)院,北京 100045)

腹部大切口術(shù)后疼痛,影響全身各部位的用力活動(dòng),特別是翻身與咳嗽。任何輕微的護(hù)理翻動(dòng),都會(huì)引起患兒恐懼與拒絕。腹腔鏡代替了開腹手術(shù),消滅了腹部大切口,不致因怕痛而驚心怕動(dòng),不需嚴(yán)格臥床。腹腔鏡在腹內(nèi)基本上是原地操作,減少了腹內(nèi)器官的搬動(dòng)干擾與損害。術(shù)后反應(yīng)大減,多能避免腸麻痹,不需禁食減壓。因而不需長期持續(xù)點(diǎn)滴與肢體固定,也不需重病監(jiān)護(hù),更不需與媽媽隔離。于是腹部外科術(shù)后病房內(nèi)景象將會(huì)根本改變,可以看到媽媽帶著孩子外出曬太陽。隨著腹腔鏡的普及,這種肯定受媽媽和孩子歡迎的改變指日可見成為現(xiàn)實(shí)。

然而近年來,隨著社會(huì)進(jìn)步,病種的轉(zhuǎn)變,腫瘤與創(chuàng)傷日漸突出成為腹部外科重點(diǎn)。而腹腔鏡目前對此類手術(shù)的應(yīng)用尚不成功。目前腹腔鏡對腹部創(chuàng)傷探查的難點(diǎn)在于不能快速止血與清除積血、血塊;腫瘤切除的難點(diǎn)還要加上一個(gè)創(chuàng)造操作空間與標(biāo)本取出避免播散問題。積血與血塊快速清除需要一個(gè)可控性強(qiáng)力抽吸機(jī)及一個(gè)同步血塊粉碎器?？焖贂簳r(shí)止血需要一個(gè)模擬手指形的按壓器。以上雖屬器械制造,但需要外科醫(yī)生提出要求并與工程師共同研制。腫瘤外科的微創(chuàng)技術(shù)更需進(jìn)一步開發(fā)?，F(xiàn)時(shí)已能做的有:通過腹腔鏡探查,活檢,局部插管注藥,介入治療(栓塞)等。較小的腫瘤,如果意外大出血與切除的腫瘤安全取出問題得以解決,完全可以經(jīng)腹腔鏡順利切除。特別是對復(fù)發(fā)性良性瘤需開展每月進(jìn)行“二期探查”切除瘢痕的推行,提供了有利條件。腫瘤外科中最困難的,是小兒常見的巨大腹內(nèi)腫瘤,如腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、巨大卵巢畸胎瘤等。巨大腹內(nèi)腫瘤,瘤體張力高,被膜易破裂,根本無腹腔操作空間,無法置入鏡管。為了擴(kuò)大腹內(nèi)操作空間與無播散性取出部分標(biāo)本,“瘤內(nèi)切除”的設(shè)想應(yīng)運(yùn)而生。包括:常規(guī)先用一個(gè)療程化療;仍不能縮小到讓出足夠的空間,則應(yīng)考慮瘤內(nèi)切除;使實(shí)體腫瘤從內(nèi)部掏空而殘余瘤鞘癟塌縮小;然后再用腹腔鏡從瘤外正規(guī)切除;裝入標(biāo)本囊,粉碎后提出。瘤內(nèi)切除具體方法的設(shè)想:可先穿刺減張,試探出血與組織軟硬。然后用 1 cm直徑套管式鉆頭取樣,制造瘤內(nèi)隧道,創(chuàng)造可視瘤內(nèi)術(shù)野,直視下機(jī)械粉碎、電燒焦化或激光汽化后吸除掏空,直至腫瘤癟塌縮小。一般出血可以用電凝或超聲刀隨時(shí)清理。意外大出血,應(yīng)事先準(zhǔn)備鏡管內(nèi)暫時(shí)填塞紗條等措施,同時(shí)注入熱鹽水后等待自停。如仍不能止血,則可填塞可吸收性止血棉,縫合開口,另行考慮下一步處理。設(shè)想的實(shí)現(xiàn),當(dāng)然有待于各種巨大腫瘤標(biāo)本中的研究實(shí)驗(yàn)證實(shí)成功。必須找出不同腫瘤處理特點(diǎn)與意外出血的避免和針對性處理方法。此類大型腫瘤為數(shù)不多,但死亡率極高,療法亟待改進(jìn)。有必要發(fā)動(dòng)組織多個(gè)單位共同協(xié)作,多方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以求形成一個(gè)普遍可行的公認(rèn)手術(shù)模式。

總之,腹腔鏡技術(shù)開發(fā),前途廣闊。