乳腺癌根治術后創(chuàng)面不加壓包扎對預防皮瓣壞死的影響

劉家霖 楊鐵建 陸 鵬 鄭英斌 張 宇

鄭州人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 鄭州 450053

乳腺癌保乳手術已逐漸在國內開展，但根治術仍然是乳腺癌治療的最主要和最有效的方法。皮瓣壞死是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦和增加醫(yī)療費用，而且影響術后綜合治療的及時開展，從而影響患者的預后[1]。本研究探討乳腺癌根治術后創(chuàng)面不加壓包扎對預防皮瓣壞死的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2005年1月～2010年12月共行乳腺癌根治術280例，均為女性。年齡28～ 76歲，平均（53.4±13.2）歲；左側乳癌168例，右側乳癌112例；腫塊1～7 cm；病理類型：浸潤性導管癌156例，浸潤性小葉癌49例，髓樣癌35例，腺癌27例，黏液癌13例；TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期153例，Ⅲ期91例。

1.2 治療方法

行改良根治術247例，根治術33例?？v形切口82例，橫形切口198例。均用電刀分離皮瓣、止血、結扎或縫扎較粗的血管和淋巴管，避免同一部位長時間或反復的電凝止血。充分保護胸背、胸外側動脈及伴行的神經。環(huán)繞皮瓣基底一周置兩根多側孔引流管分別自胸骨旁及腋中線處引出持續(xù)負壓吸引。腋窩皮瓣減張縫合固定于腋窩處胸壁，其余皮瓣再減張縫合固定皮瓣5～6針，縫合皮膚，用負壓吸引器接于兩根引流管負壓吸引，同時用大紗墊擠壓游離皮瓣，將游離皮瓣緊貼于胸壁，尤其是腋窩及鎖骨下皮瓣，馬上接負壓引流器，保持負壓，不能漏氣。如有漏氣用凡士林紗布覆蓋于漏氣處。280例患者按術前指示隨機分為創(chuàng)面加壓包扎組與創(chuàng)面加壓不包扎組。創(chuàng)面不加壓包扎組直接紗布包扎即可。創(chuàng)面加壓包扎組另在鎖骨下、腋下、胸壁凹陷下置棉墊，合適的壓力胸帶包扎，使作用到皮瓣上壓力均勻，皮瓣與胸廓相貼為度，切忌壓力過大。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用x2檢驗。

2 結果

對出現(xiàn)電刀灼傷、皮緣挫傷或張力所致的點狀、長條狀皮膚壞死（寬度多≤1 cm）不予計數。另外皮膚壞死均呈片狀，3 cm×2 cm～7 cm×4 cm大小。創(chuàng)面加壓包扎組患者術后發(fā)生皮瓣壞死29例，27例經積極換藥處理痊愈，2例行植皮術，壞死發(fā)生率為20.71%；創(chuàng)面不加壓包扎組患者術后發(fā)生皮瓣壞死15例，均經積極換藥處理痊愈，壞死發(fā)生率為10.71%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（x2= 5.29 ，P＜0.01）。

3 討論

皮瓣與游離皮片最根本的區(qū)別在于皮瓣必須有獨立的血供，如果這種血供被破壞，皮瓣將無法存活。而游離皮片則不需要獨立的血供，其存活是靠創(chuàng)底的血漿滲透及新生血管生成，因為只需24 h受區(qū)的毛細血管芽即可長入皮片，48 h血液循環(huán)便逐步形成，1周左右都能建立較好的循環(huán)；而皮瓣與創(chuàng)底建立可靠的血供關系需要3～4周[2]。然而乳癌患者皮瓣壞死在術后第3天即可表現(xiàn)出來，1周左右壞死界限已十分明確，這說明1～2周內皮瓣的存活并不是靠皮瓣與創(chuàng)底之間建立的血供關系而是依靠自己獨立的血液循環(huán)，因這種獨立的血供受到破壞而致皮瓣壞死，這是皮瓣壞死的根本原因。

皮瓣壞死亦是乳腺癌術后較常見的并發(fā)癥。國內文獻報道其發(fā)生率為16.6%～60.0%[3-4]，國外文獻報道為10.0%～61.0%[5]。本研究總發(fā)生率為15.71%，與國外文獻報道相仿。筆者認為皮瓣壞死的發(fā)生可能與以下因素有關：①皮瓣設計不合理，皮瓣游離過少，張力過高，皮瓣保留過多，皮緣血循環(huán)差，均可引起局部缺血壞死；②皮瓣游離過薄，損壞了皮下血管網；③電刀對皮瓣的灼傷； ④引流及術后管理不當。包括引流管未置于最低位或管腔過于細，管壁過軟。術后持續(xù)負壓吸引的間歇時間過長致使血凝塊將管腔堵塞，如不及時將血塊沖洗吸出，皮下積液皮瓣將會被漂起而壞死。⑤術后加壓包扎過緊對皮瓣血運造成影響[6]。筆者所在科室采用不加壓包扎即減少了皮瓣壞死發(fā)生的一個原因。

為預防乳腺癌術后早期并發(fā)癥皮瓣壞死的發(fā)生，筆者認為應注意以下幾個方面：合理設計皮瓣，張力適中，游離皮瓣時應適當保留少量皮下脂肪，皮瓣由皮緣向兩旁逐漸略增厚，避免電刀對同一部位反復燒灼；術中注意對創(chuàng)面的保護，避免創(chuàng)面長時間直接暴露在干燥的空氣中，并盡量縮短手術時間；引流管數目的多少與皮瓣壞死無明顯關系，應正確使用，術后加強護理，并且創(chuàng)面不加壓包扎。本組病例觀察，皮瓣壞死多于術后第3天出現(xiàn)。

[1]劉質澤，賈振庚.乳腺癌根治術后防治傷口皮下積液方法的探討[J].中國綜合臨床，2002，18（5）：448-449.

[2]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：224-225.

[3]王新民.乳腺癌切除術后并發(fā)癥的研究[J].中華實驗外科學雜志，1995，12（4）：11-12.

[4]王振杰.乳腺癌根治術皮瓣處理體會[J].中國實用外科雜志，1994，14（7）：443-444.

[5]Chilson TR,Chan FD,Lonser RR,et al.Seroma prevention after modified radical mastectomy[J].Am Surg,1992,58(12):750-754.

[6]黃雪梅，袁湘瑜，衛(wèi)襯興，等. 乳腺癌根治術后病人不舒適原因及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（9）：88-89.