成人急性出血性壞死性小腸炎診斷及治療探討

申桃紅

(華容縣人民醫(yī)院 湖南岳陽(yáng) 414200)

成人急性出血性壞死性小腸炎(acute hemorrhagic necrotic enteritis,ANHE)是一種主要發(fā)生于小腸,以小腸廣泛性出血、壞死為特征的急性炎性病變,又稱急性節(jié)段性腸炎或節(jié)段性出血性腸炎[1],臨床發(fā)病率雖較低,但由于起病較急且病情兇險(xiǎn),臨床治療頗為棘手。本次研究選取我院在2006年10月至2009年12月期間收治的39例急性出血性壞死性小腸炎患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討該病的發(fā)病原因、診斷及治療措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例患者均經(jīng)病理檢驗(yàn)及手術(shù)確診。其中男25例,女14例,男女比例為1.8∶1;年齡16～52歲,平均年齡37.5歲,其中18～35歲青壯年人群患者有27例,占69.2%;病程最短6h,最長(zhǎng)4.7d;其中12例患者起病前均有不潔飲食史。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者均為急性腹痛伴陣發(fā)性或持續(xù)性加重,均出現(xiàn)腹膜刺激征,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14～20×109/L,其中28例患者伴有惡心嘔吐,占71.8%;24例伴有腹瀉,8～16次/d,占61.5%;30例伴有便血,糞便呈暗紫色且有腥臭味,占76.9%;31例患者伴有不同程度的發(fā)熱,占79.5%;11例患者有局限性腹部壓痛且腸鳴音減弱,占28.2%;28例患者全部壓痛且腸鳴音消失,占71.8%;29例患者出現(xiàn)感染性休克,占74.4%;10例患者出現(xiàn)彌漫性凝血,占25.6%。

1.3 輔助檢查

(1)全部患者行腹部X線平片檢查,其中28例提示腸管廣泛充氣,有多處散在小液平面并伴有腸粘膜粗糙集腸壁增厚,占71.8%;11例提示腸管部分充氣及液平面,占28.2%。(2)39例患者中有27例行腹腔穿刺檢查,其中13例患者的腹腔液為血性或膿性,占48.1%;8例腹腔液渾濁,鏡下發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞,占29.6%;余下6例患者腹腔白細(xì)胞數(shù)均超過(guò)5×109/L。(3)21例患者行B超檢查,提示17例患者存在腸管蠕動(dòng)與腸內(nèi)容物呈靜止?fàn)顟B(tài),占81.0%,余下4例患者提示腸管內(nèi)氣體及液體菌無(wú)回聲,占19.0%。

1.4 治療方法

(1)保守治療4例,均予以禁飲食、胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療[2],占10.3%;(2)35例患者實(shí)施手術(shù)治療,占89.7%,包括:小腸壞死腸管部分切除術(shù)20例,切除長(zhǎng)度135～240cm;空回腸廣泛切除術(shù)13例,僅存小腸100cm以下;腸管近側(cè)端懸吊造瘺1例;腸外置造瘺1例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),且以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷

本病診斷正確24例,確診率為61.5%,錯(cuò)誤診斷15例,誤診率為38.5%;誤診分別為急性腸梗阻4例,局限性腹膜炎、闌尾穿孔4例,消化道穿孔彌漫性腹膜炎7例。其中腹腔穿刺的確診率顯著高于其他2種檢查手段,誤診率亦明顯降低(P<0.05)。

2.2 術(shù)后療效

對(duì)癥保守治療或手術(shù)治療后有19例患者于22～30d死亡,死亡率為48.7%,其死亡原因包括:感染性休克10例,嚴(yán)重彌漫性凝血7例,高位腸瘺慢性衰竭2例;20例患者痊愈后或帶造瘺管正常出院,占51.3%。

3 討論

該病早期常因特異性表現(xiàn)而容易與其他常見(jiàn)病混淆,造成誤診,治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡[3]。本組患者誤診率較高,為38.5%,根據(jù)AHNE的臨床表現(xiàn)將其診斷要點(diǎn)總結(jié)如下:患者起病前多會(huì)出現(xiàn)頭痛、乏力等類似感冒癥狀,發(fā)病后均為急性腹痛伴陣發(fā)性或持續(xù)性加重,均出現(xiàn)腹膜刺激征,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14～20×109/L以及不同程度的發(fā)熱,并伴有惡心嘔吐、頻繁腹瀉、便血以及糞便呈暗紫色且有腥臭味、彌漫性凝血等;體格檢查可見(jiàn)腹膜刺激征明顯、腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失、腹部隱約可及腫塊;腹腔穿刺液位血行或膿性,腹部X線檢查可見(jiàn)腸管廣泛充氣和小液平面,B超提示擴(kuò)張管內(nèi)液氣無(wú)回聲。

手術(shù)治療可降低本病死亡率、增加成活率,臨床常用手術(shù)方式:(1)小腸部分切除術(shù),適用于已有腸管壞死穿孔者,切除后殘存腸段應(yīng)在250cm以上;(2)小腸廣泛切除術(shù),適用于小腸病變廣泛者,術(shù)后小腸僅殘存100cm以下;(3)腸管近側(cè)端懸吊造瘺,適用于腸管病變廣泛,且無(wú)法對(duì)全部病變進(jìn)行切除時(shí),只能部分切除病變嚴(yán)重部位或腸造口;(4)腸外置造瘺,適用于病變范圍不清以及感染性休克的患者,不宜進(jìn)行一期切除腸吻合,只能于切除腸管后行外置造瘺口,待日后再行吻合閉瘺。

[1]Mathur M,Agarwa1a S,Mitra DK,et a1.A c1inicopathologica1 study of acute necrotising jejunoileitis[J].Pediatr Surg Int,2002,18:472～476.

[2]張振武,蘇紅革.重癥壞死性小腸炎的外科診治[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(4):71～72.