多種教學(xué)模式在研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

宋 波 王景濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

神經(jīng)病學(xué)歷來是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)難度最大和教學(xué)難度最大的學(xué)科之一，教學(xué)質(zhì)量和效果往往不佳。因此根據(jù)不同神經(jīng)疾病的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用多種教學(xué)模式，把抽象而枯燥、深邃而難懂的知識形象而風(fēng)趣、直觀而簡潔的展現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生加深對神經(jīng)疾病的理解，在學(xué)習(xí)中形成正確的臨床思維，對于提高教學(xué)效果和臨床實(shí)踐工作具有重要意義。因此在研究生神經(jīng)病學(xué)課程中我們嘗試多種教學(xué)模式的應(yīng)用，以提高神經(jīng)病學(xué)研究生的專業(yè)水平。

1 將醫(yī)學(xué)史融入到神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中

神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展走過了漫長的歷史，其自身發(fā)展蘊(yùn)含了豐富的歷史知識和典故［1－2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和無數(shù)患者貢獻(xiàn)的歷史知識穿插在課堂教學(xué)之中，以親切生動的故事為引，可能會起到意想不到的教學(xué)效果。比如在進(jìn)行阿爾茨海默病教學(xué)時，我們首先講述了阿爾茨海默病的發(fā)現(xiàn)和命名的歷史：在1906－11的一次科學(xué)會議上，德國的阿勒斯·阿爾茨海默醫(yī)生公布了一位1901年由家人陪同前來就診的51歲已婚婦女奧葛斯特·蒂的病歷。奧葛斯特有嚴(yán)重的記憶障礙，毫無根據(jù)地懷疑丈夫的忠誠，講話困難并且很難理解別人對她說的話。她的癥狀迅速惡化，短短幾年就臥床不起，最后于1906年春天因壓瘡和肺炎導(dǎo)致的重度感染去世。阿爾茨海默醫(yī)生從來沒有見過像奧葛斯特·蒂一樣的病例，在征得患者家屬的同意后對奧葛斯特進(jìn)行了尸體解剖，驚奇地發(fā)現(xiàn)，奧葛斯特的大腦嚴(yán)重萎縮，尤其是大腦皮質(zhì)部分，而這里掌管著人的記憶、思考、判斷和語言。在顯微鏡下，小血管里布滿了脂肪沉積物，壞死的腦細(xì)胞和異常的沉積物充滿了四周。阿爾茨海默醫(yī)生發(fā)表了他對奧葛斯特的研究結(jié)果，并于1907年被收錄進(jìn)了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。1910年，以命名和分類大腦疾病著稱的精神病學(xué)家埃米爾·克瑞佩林提議將此病命名為阿爾茨海默癥［3］。并從國外原版書籍上搜索到第一例患者的病理圖片和論文原件，在PPT中展示給學(xué)生。然后開始講述該病的流行病學(xué)、病理、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后。在講述診斷標(biāo)準(zhǔn)時從目前臨床最常用的1984年美國國立神經(jīng)卒中組織和阿爾茨海默相關(guān)疾病協(xié)會制定NINCDS－ADRDA標(biāo)準(zhǔn)［4］講到2007年該協(xié)會的修訂標(biāo)準(zhǔn)［5］，診斷標(biāo)準(zhǔn)的更改歷史反映了該病發(fā)病機(jī)制在分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)、遺傳學(xué)和影像學(xué)等方面的進(jìn)展，由此讓學(xué)生了解了該病近30a來發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。同樣道理，在講授多發(fā)性硬化、吉蘭－巴雷綜合征、帕金森病、朊蛋白病等疾病時我們都講述了這些疾病的發(fā)現(xiàn)、命名過程及診斷、治療發(fā)展的歷史［6－9］。將醫(yī)學(xué)史引入到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中具有以下意義：首先比較直觀的影響是使得神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)充滿了趣味性、人文性，不再是單調(diào)枯燥，極大地調(diào)動了學(xué)生上課的積極性。其次，也是最重要的將對研究生的科研和人文素質(zhì)產(chǎn)生潛移默化的影響。每個疾病發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的歷史都是前輩醫(yī)學(xué)家們在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域執(zhí)著探索和研究的歷史，從中可以學(xué)習(xí)他們科研的思路和立足點(diǎn)，這對研究生們科研精神和素質(zhì)的培養(yǎng)尤其重要。

2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法的應(yīng)用

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem－based learning，PBL）通過長期的實(shí)踐逐步得到了廣泛應(yīng)用和普遍認(rèn)可。這是一種產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代后期，以學(xué)習(xí)者為中心、基于問題的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者分析問題、解決問題、獨(dú)立思考和邏輯思維等能力［10］。我們在研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入PBL。首先在備課時將該疾病需要掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)作為問題提出來，預(yù)先用電子郵件的方式發(fā)給學(xué)生，促使其預(yù)習(xí)，對問題有所了解。在講課和臨床實(shí)習(xí)中著重講解這些難點(diǎn)和重點(diǎn)，使得學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中找到問題的答案。以帕金森病的教學(xué)為例，首先提出以下問題：（1）帕金森病患者受損的部位是什么，受損的神經(jīng)遞質(zhì)是什么；（2）帕金森病的四大主要臨床表現(xiàn)是什么；（3）帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么；（4）帕金森病的治療原則是什么，藥物治療類別有哪些；（5）左旋多巴制劑的主要不良反應(yīng)是什么。在課前通過電子郵件發(fā)給研究生。在講課中以這個5個問題作為線索進(jìn)行重點(diǎn)突出的授課。由于研究生第二年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，我們還會舉行不同疾病的教學(xué)查房，讓研究生在查房前帶著這5個問題去問診、體格檢查，帶教老師在查房時針對該患者的實(shí)際情況回答以上5個問題。通過課堂和教學(xué)查房相結(jié)合的方式，使得研究生對這5個問題有了準(zhǔn)確、清晰而客觀的答案，從而掌握了帕金森病的基本知識。

基于問題的學(xué)習(xí)模式（PBL）的特點(diǎn)是把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問題的能力上。在教學(xué)過程中，學(xué)生是主體，而教師是學(xué)生的支持者，讓學(xué)生在解決問題的過程中學(xué)習(xí)必要的知識，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高自學(xué)能力。因此，PBL更能培養(yǎng)學(xué)生的主動分析問題、提出問題、分工協(xié)作、查找相關(guān)信息、將不同學(xué)科的信息綜合在一起并快速解決問題的能力；在教學(xué)中學(xué)生變被動為主動，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣，對所學(xué)知識的價(jià)值有更深的了解［11］。

3 病案導(dǎo)入式教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

病例導(dǎo)入法教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，以充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法［12］。我們將這種教學(xué)方法應(yīng)用到研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中來，在上課前2～3d先將設(shè)計(jì)好的病例發(fā)給學(xué)生。學(xué)生可以根據(jù)自己已經(jīng)掌握的神經(jīng)病學(xué)知識對病例進(jìn)行分析。在講課時我們從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等。該教學(xué)法一改過去灌輸式的傳統(tǒng)教學(xué)方法，以病例為契機(jī)，將學(xué)生的主動性、思考性激發(fā)出來，克服了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，由教師設(shè)計(jì)，提出問題，學(xué)生圍繞問題思考，查找資料，尋找答案，解決問題，調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性。

4 神經(jīng)疾病讀書報(bào)告會

我院神經(jīng)病學(xué)研究生的培養(yǎng)歷時3年，第一年學(xué)習(xí)理論知識，后2a在病房和住院醫(yī)師共同管床，培養(yǎng)臨床技能。在進(jìn)入臨床前，他們已經(jīng)掌握了神經(jīng)病學(xué)的基本理論，進(jìn)入臨床后通過在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下大量管理患者，其臨床經(jīng)驗(yàn)得到不斷提高。但是單一的病例往往使其臨床知識比較分散，難以系統(tǒng)化。為此，我們在第三年的臨床教學(xué)中引入了研究生讀書報(bào)告會制度。此時學(xué)生已經(jīng)管理過大量的患者，選擇其管理較多的病種舉行讀書報(bào)告會。由導(dǎo)師和帶教老師結(jié)合研究生所管患者情況確定報(bào)告會主題、范圍。內(nèi)容涉及到疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、治療及基礎(chǔ)研究進(jìn)展；同時也會緊扣臨床遇到的問題。然后研究生根據(jù)題目去查文獻(xiàn)資料，撰寫讀書報(bào)告，并做成PPT。每月舉行一次報(bào)告會。參會者包括教授、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師及研究生，大家可以對報(bào)告提出問題，報(bào)告人作出回答；報(bào)告人也可以向參會者提出問題，教授或上級醫(yī)師予以解答。通過讀書報(bào)告會，研究生們可以系統(tǒng)的掌握某一疾病的基本知識和管理該類患者時常碰到的問題；通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，可以了解該疾病目前國內(nèi)外的研究進(jìn)展。也可以一次為契機(jī)，找到對該病進(jìn)行科研研究的出發(fā)點(diǎn)，激發(fā)研究生的科研熱情。

5 種模式教學(xué)方法應(yīng)用的益處

多種教學(xué)模式的應(yīng)用使得研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)具有針對性強(qiáng)、理論和實(shí)踐結(jié)合性強(qiáng)、臨床知識培養(yǎng)的系統(tǒng)性強(qiáng)、學(xué)生的主觀能動性和積極性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，同時極大的培養(yǎng)了研究生的查閱文獻(xiàn)和臨床科研能力。通過引入以上多種模式的教學(xué)方法，我們的研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)水平和質(zhì)量得到了較大提高。當(dāng)然，這些模式在研究生神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中尚處于探索階段，我們會在實(shí)踐中不斷摸索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探索出一條新的研究生神經(jīng)病學(xué)理論和技能培養(yǎng)的途徑。

［1］宋波，王景濤，付振強(qiáng) .神經(jīng)疾病專題講座在神經(jīng)病學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，18（11）：封底

［2］王維治，付錦，邱浩彰 .世界神經(jīng)病學(xué)發(fā)展史［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36（6）：471－476.

［3］Hamann C，Auguste D.Alzheimer＇s disease［J］.Lancet，1997，350：297－298.

［4］McKhannG.Clinical diagnosis of Alzheimer＇s disease：report of the NINCDS－ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer＇s Disease［J］.Neurol，1984，34（7）：939－944.

［5］Dubois B.Research criteria for the diagnosis of Alzheimer＇s disease：revising the NINCDS－ADRDA criteria［J］.Lancet Neurol，2007，6（8）：734－46.

［6］Pearce JM.Historical descriptions of multiple sclerosis［J］.Eur Neurol，2005，54（1）：49－53.

［7］李海峰，袁錦楣 .吉蘭－巴雷綜合征的歷史和今天［J］.中華醫(yī)史雜志，2006，36（1）：28－32.

［8］Parkinson J.An essay on the shaking palsy.1817［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2002，（14）：223－236.

［9］Pearce JM.Jakob－Creutzfeldt disease［J］.Eur Neurol，2004，52（3）：129－131.

［10］張巍，李柱一，苗建亭 .以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中的運(yùn)用及體會［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（2）：196－198.

［11］阮林，黃宇，醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的改革－－－以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2001，9（3）：188－189.

［12］Eshach H ，Bitterman H.From case －based reasoning to problem －based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491－496.