特殊部位急性進(jìn)展型硬膜外血腫的治療體會

馬 力 賀崇欣 楊 濤 汪 亮 夏連貴 周良東 繞 暉 陳 琳 李 峰 鄭來寶

安徽池州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 池州 247000

中顱底、顱頂及竇匯區(qū)急性進(jìn)展型硬膜外血腫屬特殊部位的顱內(nèi)血腫，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，開顱后發(fā)現(xiàn)骨瓣過小而血腫過大，術(shù)野不清，出血源不易暴露，加上手術(shù)技巧不夠嫻熟，使得術(shù)中止血困難，導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文將2005－05～2011－05我科收治的35例此類患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男29例，女6例；年齡21～66歲。致傷原因：車禍傷22例，墜落傷9例，打擊傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) GCS 5～8分22例，9～12分7例，13～15分6例。神清6例，嗜睡7例，昏迷22例，其中術(shù)前一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病例均經(jīng)CT檢查明確有硬膜外血腫。血腫部位：中顱底部16例，顱頂部14例，竇匯區(qū)5例。其中29例血腫呈混雜密度改變，具有典型“漩渦征”11例。外傷后距首次CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間40min～8h；手術(shù)開顱發(fā)現(xiàn)血腫距最后一次CT檢查時(shí)間40～90min；術(shù)前CT示血腫量60～100mL，而術(shù)中見血腫量90～180mL。

1.4 治療方法 所有患者均開顱手術(shù)治療。開顱前，皮瓣范圍設(shè)計(jì)明顯大于CT示血腫范圍28例，皮瓣范圍接近血腫大小7例。中顱窩部血腫清除的要點(diǎn)是充分暴露中顱底，皮瓣切口線達(dá)顴弓上緣耳屏前，用咬骨鉗咬平中顱底及蝶骨嵴。對于顱頂部血腫的皮瓣切口設(shè)計(jì)是盡可能的靠近中線或跨中線，這樣易于暴露靜脈竇及蛛網(wǎng)膜粒壓跡的出血區(qū)。而竇匯區(qū)血腫皮瓣大多設(shè)計(jì)為枕部的倒“U”形切口，并做竇匯區(qū)骨瓣成形。

2 結(jié)果

術(shù)中因皮骨瓣范圍設(shè)計(jì)不夠大，不易顯露出血源而造成止血困難7例，術(shù)中血壓偏低10例，術(shù)中心臟停跳2例（經(jīng)復(fù)蘇后均復(fù)跳）。隨訪6個(gè)月并根據(jù)GOS評分判斷預(yù)后：死亡4例，重殘3例，中殘5例，良好23例。

3 討論

硬膜外血腫出血來源一般為腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈及蛛網(wǎng)膜粒壓跡處導(dǎo)血管斷裂所致的出血［1］。本組病例均為特殊部位的急性進(jìn)展型硬膜外血腫。我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)開瓣時(shí)的血腫量均比術(shù)前CT所示的大，因此，我們要預(yù)先考慮開瓣范圍應(yīng)大于CT所示血腫范圍［2］。但在臨床上，不是所有的硬膜外血腫都在時(shí)時(shí)擴(kuò)大和增加，如何判斷急性進(jìn)展型硬膜外血腫有正在擴(kuò)大和增加的可能性，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)，若血腫為混雜密度或伴有“漩渦征”［3］，就有可能血腫在繼續(xù)擴(kuò)大和增加。（2）根據(jù)患者的臨床體征改變和意識障礙加重，尤其是短時(shí)間內(nèi)改變的，也要考慮有血腫增大的可能。我們認(rèn)為最穩(wěn)妥的方法是把皮瓣設(shè)計(jì)明顯大于CT所示血腫范圍，待切開皮瓣后，再在顱骨四周鉆孔探查血腫的實(shí)際大小邊界和范圍，最后再確定骨瓣大小及范圍。

中顱底硬膜外血腫的出血來源大多是硬腦膜中動脈主干或由海綿竇破裂所致，往往出血量大，速度快，傷情惡化迅速，骨窗范圍必須擴(kuò)展至中顱底并咬除蝶骨嵴，一定要有良好的照明和視野，可備雙套吸引器，并充分備血，小心緩慢細(xì)致地從顱底處開始清除血腫，清除范圍一般不超過棘孔，以避免醫(yī)源性三叉神經(jīng)損傷，需備有較長的雙極電凝鑷和填塞棘孔用的混棉絮絲的骨蠟，隨時(shí)應(yīng)對腦膜中動脈的大出血。若出血源于海綿竇區(qū)，則切忌電凝止血，可用明膠海綿壓迫止血片刻后，加壓懸吊中顱底深處的硬腦膜。若為中顱底硬腦膜上廣泛滲血，可用電凝止血，當(dāng)效果不佳時(shí)，可改用止血紗布、明膠海綿壓迫并加壓懸吊硬膜止血［4］。

而對于顱頂部硬膜外血腫手術(shù)方式的選擇與技巧則決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。對于單側(cè)血腫，多采用跨中線或近中線馬蹄形切口；對騎跨矢狀竇雙側(cè)血腫，可采用雙側(cè)開骨窗，中間保留骨橋，也可采用整塊骨瓣過中線，中間不保留骨橋的方式，此種術(shù)式更能充分顯露上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜粒壓跡處的導(dǎo)血管出血點(diǎn)，止血便捷，利于手術(shù)操作。但顱頂部為蛛網(wǎng)膜粒集中區(qū)域，若該區(qū)域硬膜受損或血腫引起硬腦膜剝離，導(dǎo)致硬腦膜與顱骨間導(dǎo)血管斷裂出血，因?qū)а芗榷逃直?，斷裂后難以收縮閉合斷端，尤其合并有上矢狀竇破裂出血，血流量大，單靠雙極電凝止血往往難以奏效，即便加上懸吊硬模仍難以達(dá)到迅速止血的目的，我們采用“注水法”［5］，即向硬膜下腔注入生理鹽水略少于血腫量，使硬腦膜快速復(fù)位和恢復(fù)張力，并結(jié)合硬膜外導(dǎo)血管破裂滲血區(qū)鋪墊大片明膠海綿壓迫，此方法對這類出血具有快速、簡便、效果確切等優(yōu)點(diǎn)。

竇匯區(qū)硬膜外血腫的頭皮切口設(shè)計(jì)大多為枕部倒“U”形切口，做竇匯區(qū)骨瓣成形，暴露出血點(diǎn)后用明膠海綿覆蓋，取枕部自體筋膜或人工腦膜片覆蓋于明膠海綿上，然后將其縫合在硬腦膜上，并保持一定的張力［6］。此法止血效果確切可靠。

［1］楊應(yīng)明，楊曉寰，蔡楚偉，等 .術(shù)中硬膜下腔注射生理鹽水治療急性硬膜外血腫的作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（3）：247－249.

［2］林鵬，曹作為，金虎，等 .特急性活動性硬腦膜外血腫致腦疝30例救治體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（5）：305－306.

［3］李泉清，楊芳裕，田新華，等 .伴有“漩渦征”的急性硬膜外血腫的手術(shù)治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（5）：269－270.

［4］李寧，李愛民，劉希光，等 .中顱窩底硬膜外血腫17例手術(shù)治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（5）：305－306.

［5］楊應(yīng)明，許益民，鄭少欽，等 .注水法在巨大硬膜外血腫開顱術(shù)中的價(jià)值［J］.河北醫(yī)學(xué)，2000，22（7）：487.

［6］徐勤義，董吉榮，蔡學(xué)見，等 .術(shù)中竇匯區(qū)遲發(fā)性硬膜外血腫致急性腦膨出的治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（6）：520－521.