老年高血壓和并發(fā)癥的防治

田 野 張永軍

（1.解放軍檔案館醫(yī)務室，北京 100089；2.總參管理保障部保健處，北京 100034）

近年來，高血壓病的發(fā)病率逐漸增高，高血壓病常并發(fā)嚴重心、腦、腎等靶器官損害。其中老年人占多數(shù)，近年來流行病學調(diào)查我國老年高血壓患病率已達38.2%～57.0%[1]。因此探討老年高血壓和并發(fā)癥的防治具有重要的意義。

1 老年高血壓的臨床特點

1.1 單純收縮期高血壓多見，脈壓增大

流行病學資料顯示：我國老年高血壓約60%以上為單純性收縮期高血壓[2]。單純性收縮期高血壓可嚴重損害靶器官，使并發(fā)癥的發(fā)生率增加，明顯高于單純舒張期高血壓和混合高血壓[3]。脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。

1.2 血壓波動大

主要是收縮壓波動較大，老年人由于動脈硬化和壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退，造成晝夜、季節(jié)和體位的變化時血壓較大的變動幅度。表現(xiàn)為活動時增高，安靜時較低；冬季高，夏季低，血壓越高，季節(jié)性波動越明顯，晝夜變化晨峰現(xiàn)象明顯，容易引起心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥[4]。因此在抗高血壓藥物治療期間應定期測量血壓，隨時調(diào)整用藥量。

1.3 容易發(fā)生體位性低血壓

立位比臥位收縮壓下降≥30mmHg，舒張壓下降≥15mmHg，或平均動脈壓降低10%以上稱為體位性低血壓，在高血壓治療中約30%的老年患者出現(xiàn)。主要與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性降低、自主神經(jīng)功能障礙、竇房結(jié)功能低下、心肌肥厚順應性降低、血容量不足及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對生理刺激的反應性簡單等因素有關，應慎用能引起體位性低血壓的藥物。

1.4 并發(fā)癥多且嚴重

老年人由于動脈硬化、血管順應性差、機體代謝減慢，易并發(fā)心腦血管疾病等。老年高血壓患者心衰的發(fā)生率是正常血壓組的2倍，并發(fā)腦血管意外危險較正常組高8倍，發(fā)生缺血性心臟病比正常組高3倍以上。

1.5 假性高血壓或白大衣高血壓

白大衣高血壓是指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象，又稱診所高血壓。老年人動脈硬化、血管順應性下降，緊張等應激反應引起的收縮壓反應性升高增大，并且血壓波動增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可鑒別。

2 老年高血壓的診斷

（1）年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或三次以上非同日血壓測量收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓[5]。須排除“假性高血壓”或“白大衣高血壓”和繼發(fā)性高血壓。（2）曾診斷過高血壓，現(xiàn)服用降壓藥物，血壓雖正常，仍應該診斷為高血壓。

3 老年高血壓的治療

3.1 治療目的和目標

使血壓長期穩(wěn)定在降壓目標，最大限度的降低心、腦血管發(fā)病率與病死率，逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，減少心、腦、腎并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。降壓目標是血壓＜140/90mmHg，并發(fā)糖尿病或伴有腎損害等血壓應＜130/80mmHg。脈壓增大是進展性血管病的后期標志，是獨立于收縮壓、舒張壓以外的心血管危險因子，一般應盡可能將脈壓控制在60mmHg以內(nèi)。降壓治療時應特別注意舒張壓不能低于60mmHg，否則會影響腦和冠狀動脈血供。

3.2 非藥物治療

包括限制鹽的攝入，每日少于6g；減輕體重，保持體重指數(shù)（BMI）在24以下；低脂飲食，控制攝入熱能，保持膳食平衡；戒煙、限酒；增加和保持適量的運動；保持樂觀心態(tài)，提高應激能力；加強宣傳教育，提高人群的自我防病意識。

3.3 藥物治療

3.3.1 選藥原則 ①低毒、高效、小劑量的降壓藥物。②長效、緩釋、控釋，最好每日1次，降壓平穩(wěn)，服用方便。③單味藥小劑量效果不滿意時可以采用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。藥物的起始劑量要小，逐漸遞增，直至出現(xiàn)滿意療效又無明顯不良反應。④遵循個體化原則。

3.3.2 常用的降壓 藥物利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑與α受體阻滯劑。

3.3.3 降壓藥物聯(lián)合應用的合理配伍 ①ACEI+鈣拮抗劑；②ACEI或ARB+利尿劑；③二氫吡啶類鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑；④利尿劑+β受體阻滯劑；⑤β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。

3.4 不同高血壓狀況的藥物選擇

3.4.1 老年單純收縮期高血壓 首選長效鈣拮抗劑，其次為ACEI或利尿劑。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗組（Syst-Eur）及中國試驗組（Syst-China）均以尼群地平作為一線藥，取得了良好的降壓效果。聯(lián)合應用利尿劑或ACEI能減少患者心腦血管病的發(fā)病率和死亡率[6]。

3.4.2 高血壓合并左室肥厚 致LVH的因素是血液動力學因素（容量和壓力負荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素和血管緊張素Ⅱ），首選ACEI加利尿劑[7]。

3.4.3 高血壓伴冠心病或急性心肌梗死 首選β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑。避免降壓過快引起反射性心動過速，急性心肌梗死應選用無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑[8]。

3.4.4 高血壓伴心力衰竭 首選ACEI加螺內(nèi)酯類利尿劑；不宜用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑（重度心力衰竭時）。

3.4.5 高血壓伴腦血管病 在急性缺血型腦卒中早期，血壓＜160/100mmHg可不予降壓治療，超過此水平可予降壓藥物，使血壓維持在（140～160）/（90～100）mmHg；出血型腦卒中緊急降壓。腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥，有短暫性腦缺血發(fā)作或病情穩(wěn)定時選用鈣拮抗劑尼莫地平。

3.4.6 高血壓合并腎臟病變 可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的ACEI。當內(nèi)生肌酐清除率＜30mL/min時，不用ACEI[9]，血壓的控制目標應＜130/80mmHg。

3.4.7 高血壓合并糖尿病 可首選ACEI、α受體阻滯劑，可改善脂質(zhì)水平和胰島素敏感性，也可用鈣拮抗劑；不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。應將血壓控制在130/80mmHg以下。

3.4.8 高血壓伴痛風高尿酸血癥 可選用CCB、ARB；不用利尿劑。

3.4.9 高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫 可選用CCB；不宜用β受體阻斷劑和α受體阻斷劑。

3.4.10 高血壓伴精神抑郁癥 可選用CCB或ACEI；不宜用利血平、降壓靈或甲基多巴。

3.4.11 高血壓伴高脂血癥 可用α受體阻斷劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇或選用ACEI、鈣拮抗劑；不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

3.4.12 高血壓伴消化潰瘍 可選用可樂定；不宜選用利血平和降壓靈，兩者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。

總之，我們應了解老年高血壓及其并發(fā)癥的臨床特征，治療首先從改變生活方式，即非藥物治療入手，控制血壓達到目標水平。其次，規(guī)范、持之以恒的合理用藥是老年高血壓病患者治療的重要環(huán)節(jié)，可降低心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，延長平均壽命。

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[3] 陸惠華.對我國老年高血壓流行病學趨勢的認識[J].老年醫(yī)學與保健，2007，13（6）：376-377.

[4] 孫寧齡，喜楊，荊珊，等.原發(fā)性高血壓患者凌晨血壓增高與年齡、性別的相關性研究[J].中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：103-105.

[5] 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（12）：1046-1050.

[6] 吳佩芬.鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的合理應用[J].臨床藥學，2007，33（12）：34.

[7] 嚴曉偉.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑臨床進展[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：11-13.

[8] 孫寧玲.正確理解英國NICE指南定位β受體阻滯劑在高血壓治療中的作用[J].中華高血壓雜志，2007，15（1）：4-6.

[9] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2007，35（2） ：97-106.