臨床微生物檢驗(yàn)存在的問題及改進(jìn)措施

劉文閣

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧鐵嶺 112000）

臨床微生物檢驗(yàn)是診斷感染性疾病最有效和直接的方法，但通過調(diào)查了解，目前臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量總體水平并不高。除了病原微生物本身個(gè)體微小、種類繁多、不易培養(yǎng)等因素之外，還存在很多諸如人員素質(zhì)、標(biāo)本質(zhì)量、檢驗(yàn)設(shè)備、檢驗(yàn)程序及方案等方面的問題。

現(xiàn)僅從以下四個(gè)方面加以概述，并提出改進(jìn)措施，供臨床檢驗(yàn)人員參考。

1 檢驗(yàn)人員素質(zhì)方面問題

通過調(diào)查了解到，目前基層醫(yī)院微生物檢驗(yàn)人員素質(zhì)普遍偏低，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有專職的微生物檢驗(yàn)人員；有的檢驗(yàn)人員因懼怕標(biāo)本的傳染性而不愿從事這項(xiàng)工作，缺乏責(zé)任心。市級(jí)醫(yī)院相對(duì)較好。臨床微生物檢驗(yàn)雖然也有一些自動(dòng)化儀器可以使用，但主要還是依靠形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生化反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行判定，每一步驟均需要有較強(qiáng)的判斷能力[1]。所以檢驗(yàn)人員的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平非常重要，會(huì)直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果。因此，檢驗(yàn)人員要頻繁大量的閱讀有關(guān)資料，積極參加上級(jí)部門組織的培訓(xùn)，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)、豐富經(jīng)驗(yàn) 。建議各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要選派專業(yè)、技術(shù)過硬、責(zé)任心強(qiáng)、思想穩(wěn)定的人員從事這項(xiàng)工作，并制定適合的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)人員專業(yè)能力的培訓(xùn)以提高檢驗(yàn)人員科技素質(zhì)。

2 標(biāo)本質(zhì)量問題

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院住院患者臨床標(biāo)本是由臨床醫(yī)生或護(hù)士采集，有些標(biāo)本則是由患者自己采集。由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床微生物標(biāo)本采集的要求和注意事項(xiàng)了解不夠，所以常造成采集的標(biāo)本不合格。這方面問題較多的是痰液和尿液標(biāo)本。對(duì)于痰液標(biāo)本，正確的留取方法是先讓患者用清水漱口3次，然后囑其用力從氣管深部咳出痰液，吐入無菌容器內(nèi)送檢。而實(shí)際情況是很多醫(yī)院在采用自然咳痰法留取痰液標(biāo)本時(shí)，臨床醫(yī)生和護(hù)士不做必要的指導(dǎo)，直接讓患者留痰。這樣得到的痰標(biāo)本常常造成氣管、咽喉及口腔常居菌的嚴(yán)重污染，有的可能根本沒有痰液成分。這樣結(jié)果常導(dǎo)致致病菌和常居菌混淆，造成誤檢誤報(bào)。對(duì)于尿液標(biāo)本，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇不同的采集方法，如疑為尿道炎或做衣原體培養(yǎng)檢查，應(yīng)取前段尿3～4mL；如懷疑為膀胱炎或腎炎，多采用中段尿采集法；為進(jìn)一步確定菌尿是否來自腎臟，可用導(dǎo)尿管采集腎盂尿。

如做厭氧培養(yǎng)，需采用膀胱穿刺采集法。而結(jié)核分枝桿菌的集菌檢查要留取24h尿液，自然沉淀或加40%明礬形成沉淀后取沉淀送檢。如果醫(yī)護(hù)人員不了解上述要求均采用簡單易行的中段尿采集法，就會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。而在中段尿采集操作時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護(hù)人員常常讓患者不經(jīng)無菌操作就自行收集中段尿，故常將外尿道的常居菌帶入，造成標(biāo)本嚴(yán)重污染。據(jù)測試，經(jīng)嚴(yán)格無菌操作收集的尿液和不經(jīng)清洗、消毒處理，由患者自行收集的尿液相比，其檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率相差很大。

影響標(biāo)本質(zhì)量的另一問題是采集時(shí)間。常規(guī)要求應(yīng)在疾病的早期、急性期、癥狀典型時(shí)和用藥之前采集標(biāo)本。對(duì)于已用藥的患者應(yīng)停藥3d后采集標(biāo)本；不能停藥的，應(yīng)在下次用藥之前采集，而且需將標(biāo)本接種在含有藥物中和劑的培養(yǎng)基中培養(yǎng)[2]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通常一些患者在做微生物檢驗(yàn)之前已用過藥，而檢驗(yàn)人員并沒有去了解，仍按常規(guī)方法采集標(biāo)本和設(shè)計(jì)方案。這些做法很容易造成漏檢，直接影響檢驗(yàn)質(zhì)量。

3 檢驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)

在臨床微生物檢驗(yàn)中，檢驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)是非常重要的，它直接影響到檢出率的高低。如結(jié)核桿菌形態(tài)學(xué)檢查中使用的染色法，有人對(duì)比研究熒光染色法和萋-尼氏抗酸染色法，結(jié)果熒光染色法檢出陽性率56.9%，萋-尼氏抗酸染色法檢出陽性率39.5%，兩者有顯著性差異（P＜0.01）[3]。

另據(jù)資料介紹，有人用熒光法檢查多次萋—納二氏染色陰性的痰標(biāo)本，其陽性率達(dá)13.5%。據(jù)楊新明[4]等報(bào)道，同樣取痰液標(biāo)本采用直接涂片法、集菌檢查法、培養(yǎng)檢查和PCR檢測，檢出陽性率分別為16.1%、33.9%、19.4%和59.7%?？梢姡z出率明顯高于直接涂片法，而PCR檢測法高于其他三種方法。但據(jù)調(diào)查，目前多數(shù)醫(yī)院仍將抗酸染色法和直接涂片作為結(jié)核桿菌常規(guī)檢查法。

在培養(yǎng)檢查上，培養(yǎng)基選擇和標(biāo)本的前處理對(duì)目的菌的檢出很重要。對(duì)尿、痰等臨床標(biāo)本進(jìn)行必要的前處理可除去污染的雜菌，進(jìn)而明顯提高陽性檢出率。在培養(yǎng)基的使用上，常規(guī)培養(yǎng)使用的培養(yǎng)基種類有限，有些目的菌因成分的抑制而在所用的培養(yǎng)基中不生長。比如，對(duì)腹瀉患者取糞便分離培養(yǎng)時(shí)，常規(guī)所用的是伊紅美蘭瓊脂和SS瓊脂平板。腸桿菌科細(xì)菌能被選擇出來，但弧菌科有些細(xì)菌（如副溶血性弧菌）因其嗜鹽性在這兩種培養(yǎng)基上多不生長。如果對(duì)這類細(xì)菌仍用常規(guī)培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，其結(jié)果自然是造成漏檢。

據(jù)調(diào)查，多數(shù)基層醫(yī)院很少做標(biāo)本的前處理和培養(yǎng)基性能試驗(yàn)。在培養(yǎng)方法上，有些標(biāo)本的厭氧培養(yǎng)已作為常規(guī)培養(yǎng)要求，但很多醫(yī)院厭氧培養(yǎng)檢查因條件和技術(shù)原因未能開展。這樣勢(shì)必造成漏檢，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)質(zhì)量。

4 檢驗(yàn)室與臨床溝通問題

據(jù)調(diào)查目前臨床微生物檢驗(yàn)普遍存在檢驗(yàn)室與臨床溝通不夠問題，檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)生及患者接觸不夠，這十分不利于檢驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)。如果檢驗(yàn)人員能加強(qiáng)和醫(yī)生及患者的溝通，到臨床全面了解患者病情和用藥治療情況，就能綜合分析，進(jìn)而設(shè)計(jì)出更合理的方案，得出更正確的檢驗(yàn)結(jié)果。因此建議檢驗(yàn)人員平時(shí)可隨醫(yī)生一起查房，為檢驗(yàn)方案設(shè)計(jì)收集有價(jià)值的資料。

總之，目前臨床微生物檢驗(yàn)存在很多問題，但如果能從上述四個(gè)方面加以重視，不斷改進(jìn)，臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量將會(huì)大大提高。

[1] 惠朝暉.臨床微生物檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)探討[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（10）：59.

[2] 孫晶秋.微生物檢驗(yàn)質(zhì)量管理存在的問題及對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2009，29（16）：117.

[3] 李虹澤，項(xiàng)杰.熒光鏡檢法和萋-尼氏抗酸染色法檢測1000例結(jié)核患者痰樣本的結(jié)果分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（1）：126.

[4] 楊新明，鄒文瑋.不同方法檢查痰中結(jié)核桿菌的結(jié)果及分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28（3）：303.