經(jīng)皮椎體成型術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應(yīng)用分析

陳 鵬 周 敦

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000）

目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生率逐年上升，傳統(tǒng)保守治療多采用臥床休息，口服藥物及佩戴支具等方法，但發(fā)現(xiàn)保守治療會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎、深靜脈血栓等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折為患者提供了一種有效的方法。筆者所在醫(yī)院自2006年5月～2009年7月對(duì)18例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP技術(shù)治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者，其中男5例，女13例，平均年齡62歲（57歲～76歲），病變累及椎體23個(gè)，T92例，T104例，T127例，L15例，L23例，L42例，術(shù)前無(wú)神經(jīng)癥狀。單椎體骨折13例，雙椎體骨折5例。所有患者均有不同程度的腰背部疼痛，術(shù)前行X線(xiàn)、CT及MRI檢查，臨床和影像學(xué)檢查排除結(jié)核、腫瘤等脊柱疾病，同時(shí)術(shù)前血常規(guī)、凝血機(jī)制等檢查及碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，排除手術(shù)相對(duì)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，過(guò)伸位復(fù)位壓縮骨折，在C臂機(jī)透視下，體表定位病椎及椎弓根位置，常規(guī)消毒鋪巾，予1%鹽酸利多卡因作局部麻醉，切開(kāi)皮膚約5mm，將穿刺針插入軟組織至關(guān)節(jié)突，透視確定針頭位置，經(jīng)椎弓根穿刺直達(dá)椎體前緣，使穿刺針尖超過(guò)椎體的正中線(xiàn)，在側(cè)位透視下將穿刺針進(jìn)入椎體前1/3處，穿刺成功后，將調(diào)好的聚甲基丙烯酸甲酯放入配套的螺旋推進(jìn)器中，然后在C臂機(jī)透視下逐步進(jìn)行椎體灌注，并在側(cè)位透視下監(jiān)視椎體灌注和骨折復(fù)位情況，骨水泥充填滿(mǎn)意后停止灌注。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏立即停止注射。待骨水泥凝固拔出套管，縫合切口，壓迫穿刺針，創(chuàng)口包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后30min內(nèi)手術(shù)床上保持俯臥位，監(jiān)測(cè)生命體征、腰部疼痛變化及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況，病情穩(wěn)定后送病房。術(shù)后患者臥床1d，靜滴抗生素3d，并進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后第2天佩戴腰圍后下床活動(dòng)，3～5d出院。出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物等治療。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～18個(gè)月，平均11個(gè)月。18例患者術(shù)后24h離床活動(dòng)，臨床效果及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)按照國(guó)際通用術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，并拍攝X線(xiàn)片檢查骨折復(fù)位情況，測(cè)量Cobb角。VAS評(píng)分術(shù)前（7.1±1.6）分，術(shù)后（2.2±1.6）分，術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前Cobb角（23.5±1.6）度，術(shù)后（13.1±1.6）度，術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腰背疼痛好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)期間無(wú)其它并發(fā)癥，Cobb角無(wú)明顯改變，椎體高度無(wú)明顯丟失。

3 討論

PVP是在影像設(shè)備的監(jiān)視下，經(jīng)椎弓根向椎體注入骨水泥等生物材料，以達(dá)到緩解患者疼痛并改善軀體功能，同時(shí)增加病變椎體的抗壓強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步的塌陷和變形的微創(chuàng)技術(shù)[1]。自1987年Galibert等報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體血管瘤，脊柱的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到了不斷的發(fā)展[2]，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)表了較多應(yīng)用PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成功的報(bào)道。近年來(lái)通過(guò)對(duì)筆者所在科室開(kāi)展的18例PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床資料進(jìn)行分析，得到如下體會(huì)。

3.1 術(shù)前病例選擇及責(zé)任椎的確認(rèn)

筆者認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，主要適應(yīng)癥有以下幾點(diǎn)：（1）急性椎體壓縮性骨折出現(xiàn)難以忍受的疼痛患者；（2）反復(fù)慢性疼痛發(fā)作者；（3）短期內(nèi)出現(xiàn)多椎體骨折；（4）胸椎壓縮＜50%，腰椎壓縮＜75%，原因是過(guò)度壓縮使得穿刺困難。相對(duì)禁忌癥為：（1）嚴(yán)重的爆裂性骨折，椎體后緣不完整或有骨塊脫入椎管；（2）凝血機(jī)制障礙；（3）全身情況差，嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)[2，8]。同時(shí)筆者認(rèn)為在病例選擇上一定要嚴(yán)格，術(shù)前要詳細(xì)的查體和影像學(xué)分析，責(zé)任椎[3]要與臨床體征和影像學(xué)檢查相符，對(duì)多椎體骨折的患者術(shù)前要明確責(zé)任椎。術(shù)前常規(guī)作CR、CT、MRI檢查，尤其是MRI脂肪抑制像對(duì)責(zé)任椎的判斷尤其重要。責(zé)任椎的MRI表現(xiàn)為：T1W1像為低信號(hào)，T2W1像為高信號(hào)，脂肪抑制像為高信號(hào)，對(duì)不能行MRI檢查患者，可行ECT檢查，通常表現(xiàn)為核素濃聚。

3.2 手術(shù)操作的注意點(diǎn)

（1）掌握椎體的解剖特點(diǎn)和置椎弓根螺釘技術(shù)，術(shù)前常規(guī)CR、CT、MRI檢查，了解椎弓根及椎體有無(wú)解剖異常，有無(wú)椎弓根的斷裂，有無(wú)椎體前后壁骨折，椎體后壁必須是完整的，這樣才能防止骨水泥進(jìn)入椎管。通常椎弓根正位可清晰顯示“牛眼征”。筆者發(fā)現(xiàn)如出現(xiàn)椎弓根先天畸形，手術(shù)時(shí)不能很好的將手術(shù)器械置入，容易引起骨水泥的滲漏，所以術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，如強(qiáng)行手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。在本組病例的選擇過(guò)程中1例患者出現(xiàn)椎弓根先天發(fā)育畸形，取消了手術(shù)。（2）穿刺手術(shù)一定要在影像監(jiān)控下操作以隨時(shí)了解穿刺針的位置，穿刺針頭應(yīng)進(jìn)至椎體前1/3或前中1/3交界處，針尖應(yīng)置于椎體上部或下部，盡可能避開(kāi)椎體靜脈從，減少骨水泥滲漏的可能[4]。盡量一次穿刺成功，反復(fù)穿刺可增加骨水泥外滲機(jī)率。（3）經(jīng)典的PVP是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，雙側(cè)穿刺能夠保證充填材料在椎體內(nèi)均勻分布，Higgins等認(rèn)為單側(cè)與雙側(cè)穿刺均能有效恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)定[5]。筆者通過(guò)本組病例認(rèn)為椎體壓縮明顯的一側(cè)為首先椎弓根穿刺置入點(diǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)充填不夠，則通過(guò)雙側(cè)椎弓根注入骨水泥[6]。本組病例，僅1例行雙側(cè)椎弓根注射。（4）注入骨水泥是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，PVP出現(xiàn)的并發(fā)癥往往與骨水泥注射時(shí)的性狀與注射量有關(guān)。PVP術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨水泥滲漏后壓迫血管或相應(yīng)節(jié)段的脊髓，因此掌握骨水泥注入時(shí)機(jī)和注射量是防止骨水泥滲漏的主要手段。目前普遍使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是由丙烯酸聚合物（白色粉末）和單體（液體）按一定比例合成的高分子化合物，筆者體會(huì)粉∶水∶對(duì)比劑之比為3∶2∶1的PMMA骨水泥適合PVP，注射時(shí)機(jī)在PMMA黏稠階段，即在調(diào)制后120～150s“拉絲期”開(kāi)始注射。Barr認(rèn)為胸椎用量3～5mL，Murphy認(rèn)為腰椎用量為4～6mL，同時(shí)認(rèn)為60%～65%的壓縮骨折僅從單側(cè)就可將對(duì)側(cè)充盈，35%～40%需雙側(cè)注射[7]。同時(shí)近年研究認(rèn)為PVP的止痛效果與PMMA的注射劑量不成正相關(guān)，而PMMA的滲漏與注射量有關(guān)[2，8]。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)立即停止注射，同時(shí)骨水泥將達(dá)到椎體后緣時(shí)停止注射。

3.3 PVP可有效止痛

目前認(rèn)為PVP能達(dá)到緩解疼痛的主要原因有：（1）骨水泥反應(yīng)的熱效應(yīng)可使椎體內(nèi)的溫度達(dá)70℃，較高的溫度可致椎體內(nèi)及周?chē)窠?jīng)組織變性壞死，同時(shí)破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，使疼痛消失或緩解。（2）骨水泥具有穩(wěn)定及支撐作用，骨水泥注入椎體中凝固成塊，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定，同時(shí)固定了微骨折，消除因微骨折擠壓摩擦對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激，達(dá)到消除和緩解疼痛的目的[9]。（3）PVP可以減少脊柱繼發(fā)后凸畸形導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)根的刺激。

3.4 PVP術(shù)后對(duì)鄰椎的生物力學(xué)影響

PVP術(shù)后椎體的剛度及強(qiáng)度增加，上下間盤(pán)應(yīng)力增加，加速了間盤(pán)的退變，甚至導(dǎo)致臨近椎體的骨折，陸生等認(rèn)為PVP術(shù)后骨水泥分布不均和骨水泥滲漏至椎間盤(pán)致臨近椎體終板應(yīng)力集中可能是臨近椎體骨折發(fā)生的原因。PVP雖不能對(duì)已壓縮的椎體骨折起到復(fù)位作用，卻能提供生物力學(xué)的穩(wěn)定，

綜上所述，PVP治療具有創(chuàng)傷小、操作方便、療效滿(mǎn)意的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)PVP作為微創(chuàng)手術(shù)，仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此要掌握好手術(shù)指征，術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)操作以取得更好的臨床療效。

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