顯微外科與外固定技術結合Ⅰ期修復脛腓骨骨折伴小腿軟組織缺損

喬 兵 張秉宏 王斌榮

山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西朔州 036800

小腿嚴重創(chuàng)傷常常導致脛腓骨粉碎骨折、缺損、小腿皮膚軟組織缺損以及合并脛前后血管的損傷，對這些復雜病例一直缺乏有效的治療手段，隨著顯微外科技術與外固定技術的發(fā)展和外固定材料的完善，自2001年起，筆者采用顯微外科技術與外固定技術相結合的方法治療上述組織損傷13例，獲得滿意療效，現(xiàn)總結如下。

1 一般資料

本組13例患者中男10例，女3例，年齡19～52歲，平均35.5歲，全部患者為外傷所致，包括車禍、砸壓傷等，所有患者均有脛腓骨骨折，按Gustilo骨折分型：ⅢB型10例，ⅢC型3例。ⅢB型是指脛骨粉碎伴局部軟組織廣泛缺損，而ⅢC型除廣泛軟組織缺損外還伴有小腿主干血管的損傷，需進行肢體血管重建。骨折部位：脛骨上端5例、中端4例、下端3例，其中合并有脛前、后血管損傷者3例，小腿脛骨與皮膚軟組織同時缺損者2例，余患者脛腓骨骨折合并小腿軟組織不同程度的缺損。

2 治療方法與結果

本組13例患者小腿骨折均行Bastiani單邊多功能外固定[1]，開放性骨折在徹底清創(chuàng)后，先行骨折初步復位，以確定鋼釘?shù)钠矫妫_定平面后于脛骨骨折兩端各置2枚帶螺紋的固定鋼釘，上固定的位置在小腿前內側，各釘相互平行并與骨面相垂直，上釘后安裝Bastiani固定器，并將其置放皮膚外2～4 cm處，骨折復位后，鎖定Bastiani固定器。有3例腘血管于分出脛前、后動脈處前1 cm左右斷裂，急診予以血管移植修復，通血后行小腿筋膜室減壓，經(jīng)換藥植皮后創(chuàng)面愈合；2例因有骨缺損，上外固定后Ⅰ期行帶旋髂深血管髂骨皮瓣移植[2]，皮瓣切取最大范圍約10 cm×8 cm，髂骨瓣范圍6 cm×4 cm；1例患者小腿中遠段及跟后部皮膚損傷，脛后血管嚴重損傷。先用健側小腿脛后血管橋接股前外側皮瓣游離較移植覆蓋小腿中遠端及跟后部皮膚缺損，之后用外固定器技術固定雙小腿，傷口Ⅰ期愈合，術后4周斷蒂，并去除外固定器，余患者采用帶隱神經(jīng)皮瓣逆行轉移修復小腿下段內側皮膚缺損1例，游離股前外側皮瓣修復小腿皮膚軟組織缺損6例。術后所有患者不加用其他形式的外固定，予以抗炎治療，傷口大部分Ⅰ期愈合，術后2周開始功能鍛煉，定期X線片，調整Bastiani器，糾正骨折的移位或成角，骨折臨床愈合后囑患者增加患肢的負重量，骨牢固愈合后拆除Bastiani器。

3 討論

脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折，由于交通事故、壓砸傷等高能量直接暴力損傷的增多，其骨折多傾向于開放性、粉碎性，并且常常合并有小腿軟組織的缺損，及小腿主干血管的損傷，因其不但有骨折復位固定而且還有血管的修復、合理的創(chuàng)面覆蓋以及重建后肢體功能恢復等諸多問題，對治療技術要求更高。隨著顯微外科技術的發(fā)展，特別是顯微解剖的深入研究，為四肢軟組織及骨缺損的修復提供了更多可供利用的供區(qū)，臨床醫(yī)生可根據(jù)組織缺損的情況，有更多機會選擇合適的組織瓣進行移植，使過去許多面臨截肢的患者獲得了修復的可能。雖然顯微外科手術能解決軟組織缺損或活骨移植等困難，但是不能維持骨折的穩(wěn)定性，難以使骨折愈合和功能恢復，內固定與外固定可以達到較堅強的固定，其傳統(tǒng)的固定方法有兩種：一是用鋼板、髓內針、鋼絲等內固定，二是用石膏等材料外固定。這兩種方法各有其弊端，內固定術后存在感染、鋼板外露、骨膜剝離過多致骨不連等問題，石膏外固定則存在固定不牢靠、換藥不方便、關節(jié)僵硬等缺點，對于同時合并有軟組織缺損、血管損傷的病例，以上兩種固定方法并不十分理想。因此，如何在處理脛腓骨折合并軟組織損傷中做到既穩(wěn)固的固定，又對局部血供和成骨干擾小，以及組織移植后便于觀察、護理是醫(yī)務工作者追求的目標。外固定器的應用在很大程度上補充了上述兩種傳統(tǒng)方法的不足[3]。

骨外固定器治療骨折是介于手術與非手術之間的治療方法，相比于鋼板固定，它是一種有限的“彈性固定”，應力效應得到降低，甚至消除。本組病例輔助使用外固定器治療骨折創(chuàng)傷小，手術時間短，對骨折端血循環(huán)影響輕，維持骨折的整體穩(wěn)定，不強調使骨折的碎片復位，應力阻擋小，去除方便[4]，以及便于傷口處理和觀察皮瓣血液循環(huán)情況，可早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵直、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

Bastiani固定器結實而輕巧，骨折兩端從加壓與撐開裝置很強，固定牢靠可靠，可早期負重活動且該裝置的鋼釘帶有螺紋，固定于骨質內牢固不易滑出，使固定效果更加可靠。

本組有2例合并小腿主干血管損傷的患者進行血管移植修復后預防性小腿筋膜間隙室減壓及1例健小腿血管橋接皮瓣修復小腿軟組織缺損患者[5]，用外固定器固定兩小腿還具有換藥方便，固定體位舒適的便利[6]。

顯微外科與外固定技術結合治療小腿骨折合并有軟組織缺損、主干血管的損傷具有互相促進、互相彌補的作用，其結果顯示有其獨特的優(yōu)點[7]。本研究獲得了較好的效果，但是須同時掌握顯微外科技術與骨外固定技術，并較熟練后才能開展，以免手術時間過長和失敗。

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