支氣管哮喘常規(guī)治療藥物

孫洪全

（山東省青島療養(yǎng)院藥劑科，山東青島 266071）

隨著人類對支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）的深入研究以及藥物研發(fā)，治療藥物不斷豐富，防治理念、策略和方法也在不斷更新和完善，同時人們對藥物也有了新的認識、理解和評價。

1 控制藥物

目前觀點認為大多數(shù)哮喘患者需要長期和每天使用控制藥物，利用其抗炎作用達到并維持哮喘臨床控制，下列藥物可以單獨或聯(lián)合使用作為哮喘的長期控制用藥。

1.1 吸入型激素（ICS）

ICS是目前公認的治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物，被全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦為輕至重度患者長期控制哮喘的首選藥物。各年齡段哮喘患者均適合將小劑量ICS作為初始控制治療，如果早期使用ICS還可有效控制或預防因炎癥持續(xù)存在而繼發(fā)的結構變化，防止出現(xiàn)不可逆的呼吸道梗阻；還可改善哮喘的長期預后，防止肺功能的進一步惡化，且能使部分患者逆轉哮喘的自然病程[1]。

1.2 吸入性長效β2受體激動劑（LABA）

盡管LABA似乎并不能控制氣道炎癥，但與ICS聯(lián)用卻能發(fā)揮最大療效。當單用中等劑量ICS無法控制哮喘時，LABA與ICS聯(lián)合應用具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，是中至重度持續(xù)性哮喘患者長期治療的首選方案，能顯著改善患者的癥狀評分、夜間哮喘癥狀和肺功能，同時可減少短效β2受體激動劑的使用量和哮喘急性加重次數(shù)[1]。近年來又推出了兩個單一聯(lián)合制劑，舒利迭（氟替卡松/沙美特羅）和信必可（布地奈德/福莫特羅），特別是信必可為哮喘治療提供了一個全新的治療策略，即維持和緩解療法，這種對成人和兒童都非常有效、患者容易掌握、費用效益比很好的方法可能成為未來哮喘治療的主流[2]。

1.3 口服LABA

包括緩釋型沙丁胺醇、特布他林和班布特羅，此類藥物已不作為任何治療中聯(lián)合用藥的選擇，僅在ICS需要附加支氣管擴張劑等少數(shù)情況下應用（單獨應用可能有害，必須與ICS聯(lián)用）。

1.4 白三烯調節(jié)劑

該類藥物是除ICS外唯一可單獨應用的長效控制藥物，可作為輕度哮喘的替代藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。適用于不能或不愿使用激素的患者和年幼且治療依從性較差的患者，也適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療[3]。另外，此類藥物單獨控制哮喘時療效通常弱于低劑量ICS，而對于已使用ICS的患者，白三烯調節(jié)劑則不能代替ICS，大多數(shù)研究還證實該類藥作為附加治療療效不如吸入性LABA[1]。

1.5 緩（控）釋茶堿藥物

對于緩（控）釋茶堿藥物而言，近年來雖然有研究資料顯示低濃度茶堿具有輕度抗炎和免疫調節(jié)作用，但作為控制藥物作用有限，如緩（控）釋茶堿不能作為控制哮喘的一線用藥，而作為ICS附加藥物時，療效也不如吸入型LABA[1]。有研究表明小劑量茶堿可以抑制氣道平滑肌的增生肥大，這可能為慢性哮喘的預防提供一種新思路[4]；部分氣道可能對β2受體激動劑無反應，但對茶堿有反應，如茶堿聯(lián)合β2受體激動劑和ICS治療危重哮喘效果可能更佳。

1.6 口服或靜脈用激素

對未控制的重度哮喘患者，或作為靜脈應用激素治療的序貫治療，可能需要長期（＞2周）或短期口服激素，但必須注意盡量使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍和甲基潑尼松龍等），而對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨給藥的方式以減少副作用。

1.7 其他藥物

如色甘酸鈉、奈多羅米、氯雷他定、西替利嗪等，這些藥物抗炎作用有限，作用效果也不確切，僅適用于特定人群，且缺乏長期治療的臨床研究資料，不宜用于常規(guī)控制治療；又如抗IgE治療，目前主要用于經過ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚未發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯的不良反應，但因該藥臨床使用時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步的觀察，價格昂貴也使其臨床應用受到限制[1]。

2 緩解藥物

新的觀點建議哮喘患者應按需使用緩解藥物，以迅速解除哮喘癥狀，目前常用藥物有：

2.1 吸入型速效β2受體激動劑（SABA）

該類藥物所具有的快速作用和良好的療效已被臨床醫(yī)生和患者所公認，是GINA推薦的緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。尤其適用于青少年哮喘、過敏性哮喘的治療，也可作為運動性哮喘的預防用藥，但對老年人療效較差。而新藥左旋沙丁胺醇則具有療效更好、副作用更小和服用量更少等特點，特別適用于老年患者，有資料稱其是當前市場用于預防和治療的唯一速效支氣管擴張藥，將取代沙丁胺醇成為緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物。另有新劑型妥洛特羅貼劑，其安全性、有效性（如能有效預防晨降的發(fā)生）、作用時間長（可持續(xù)24 h）、使用便利性和依從性高等特點，在臨床上也得到了廣泛驗證，同時也為高齡或小兒等口服或吸入給藥困難的患者提供了一種新選擇[5]。

2.2 吸入型抗膽堿藥物

由于此類藥物選擇性強，所以大大減少了口干、痰液黏稠、中樞神經興奮等副作用。這類藥物雖比β2受體激動劑弱，起效慢，但長期應用不易產生耐藥性，對老年人的療效不低于年輕人，適合于哮喘伴有咳嗽者、有吸煙史的老年哮喘患者。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2受體激動劑的患者上，但是目前為止尚沒有證據表明它對哮喘長期管理方面有顯著效果，如與β2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用，同時還可減少毒副作用[1]。復方制劑可必特就是溴化異丙托品和沙丁胺醇的新型混合氣霧劑，它具有這兩種平喘藥的優(yōu)點，克服了各自的缺點，平喘作用迅速、強大、持久且長期應用不易形成耐藥現(xiàn)象[6]。

2.3 短效茶堿及口服SABA

作為緩解藥，短效茶堿在哮喘急性加重治療中的作用仍有爭議，但有研究顯示，對已應用適量SABA的哮喘急性發(fā)作，可能無支氣管擴張作用，但可能有益于改善呼吸驅動。短效茶堿不建議推薦給已經長期服用緩（控）釋茶堿的患者，除非患者血清中茶堿濃度很低或可以進行茶堿濃度監(jiān)測時；而口服SABA因全身副作用相對較大，只有在患者無法使用吸入劑時，才予以考慮[1]。

2.4 全身用激素

盡管全身使用激素不是一種常用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期復發(fā)、降低病死率[1]?？诜o藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)性哮喘吸入大劑量激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療的序貫治療，一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍和甲基潑尼松龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨給藥的方式，以減少副作用。

本研究從常規(guī)藥物方面綜述了哮喘的防治，只有實施以控制為目的的疾病評估、治療和監(jiān)測的“三步驟”，特別是使用經全球循證醫(yī)學證實的聯(lián)合治療方案，才能夠有效控制哮喘。

[1]李丹.全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）（2009版）[N].中國醫(yī)學論壇報,2010-11-08（2）.

[2] 李鴻飛，胡霞，肖向榮. 信必可都保治療中重度持續(xù)性哮喘的療效觀察[J]. 實用醫(yī)學雜志，2005，10（6）：78-79.

[3] 吳國輝，韓樺. 白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的地位和前景[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，7（5）：52-53.

[4] 徐國平，張瑛.小劑量茶堿聯(lián)合氟替卡松治療激素低敏感型哮喘患者的機制探討[J]. 中華結核與呼吸雜志，2004，27（6）：556-557.

[5] 吉小欣，高申. 妥洛特羅貼劑作用的臨床觀察[J]. 藥學專論，2004，13（12）：27-29.

[6] 李永紅，林亞寧.可必特氣霧劑治療老年哮喘45例臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2005，10（6）：782-783.