皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的發(fā)展及臨床應(yīng)用原則

顧玉東

(編者按:本文根據(jù)顧玉東院士在2011年手外科皮瓣及手外科新技術(shù)學(xué)習(xí)班上講課內(nèi)容提煉)

1 皮瓣移植的歷史回顧

皮瓣移植是一個很古老的手術(shù)，公元前6～7世紀(jì)就開始用額部皮瓣轉(zhuǎn)移再造鼻子，這是最早的皮瓣手術(shù)。結(jié)果鼻子修復(fù)了，變漂亮了，但是額部瘢痕影響美觀。在15世紀(jì)，出現(xiàn)用前臂交叉皮瓣再造鼻子，當(dāng)時手術(shù)需要保持手額一體的體位至少3周，生活很不方便。20世紀(jì)60年代顯微外科的出現(xiàn)大大促進了皮瓣移植的進展，自1972年日本的Harii教授開創(chuàng)了游離皮瓣以后，臨床皮瓣發(fā)展越來越復(fù)雜，如出現(xiàn)帶肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨等復(fù)合組織皮瓣;從單蒂皮瓣到雙蒂皮瓣、多蒂皮瓣;從軸心血管皮瓣到肌間隙血管皮瓣及現(xiàn)在非常熱門的穿支皮瓣等等。

1973年3月21日，華山醫(yī)院成功實施國內(nèi)第1例、世界第3例游離皮瓣移植:手外科與口腔科合作，用吻合血管髂腹股溝皮瓣移植修復(fù)頜面部腫瘤切除后的組織缺損。這為以后應(yīng)用吻合血管的游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面打下了良好基礎(chǔ)。

2 皮瓣供區(qū)的演變

1973—1979年間，上肢、下肢等多部位創(chuàng)面修復(fù)均使用髂腹股溝皮瓣，呈現(xiàn)一枝獨秀局面。1975年出現(xiàn)足背皮瓣，1979年楊果凡開創(chuàng)前臂皮瓣之后，接著出現(xiàn)逆行前臂皮瓣(尺動脈、橈動脈)、復(fù)合肌腱的前臂皮瓣及前臂皮瓣的皮支皮瓣與穿支皮瓣等。由于前臂皮瓣操作簡單、血管粗、縫合方便、存活率高，臨床應(yīng)用遍地開花以至于有些濫用，導(dǎo)致修復(fù)患者皮膚缺損的同時前臂美觀和功能也有不同程度損害。早在20世紀(jì)80年代初期我們對前臂皮瓣的濫用提出異議，隨即開發(fā)了小腿外側(cè)皮瓣，1983年后皮瓣供區(qū)從前臂拓展到上臂，由上肢拓展到下肢。因為有了更多的供區(qū)選擇，采用前臂皮瓣就自然而然地減少，這是哲學(xué)的思維方法運用到臨床科研的實例。

現(xiàn)階段的手部皮瓣也可謂是“百花齊放”，根據(jù)近期手外科3本主要著作的介紹，日本學(xué)者提出10種皮瓣，美國學(xué)者提出14種皮瓣，我國學(xué)者提出了24種皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損。皮瓣供區(qū)呈現(xiàn)由主干血管區(qū)向非主干血管區(qū)擴散，由局限的幾個部位向全身各部位擴展的趨勢。穿支皮瓣是近期最熱門的話題，有大量文獻(xiàn)和會議報道穿支皮瓣的解剖、分類、命名、手術(shù)指征及其優(yōu)缺點。新鮮事物總是先被關(guān)注，然后大家跟隨應(yīng)用，接著冷靜思考，以后才能得出恰如其分的評價。隨著時間的推移和經(jīng)驗的積累，我們對穿支皮瓣的認(rèn)識也會逐漸豐富起來。

3 皮瓣移植臨床應(yīng)用原則

目前皮瓣供區(qū)很多，如何選擇皮瓣進行移植成了臨床醫(yī)生面臨的問題。皮瓣移植的基本原則是從患者需求出發(fā)，以最小的代價獲取最理想的效果。如手部同一創(chuàng)面可有多種修復(fù)方法，臨床沒有方法的優(yōu)劣，只有修復(fù)結(jié)果的好壞。最好的效果是皮瓣高質(zhì)量地存活，患處獲得良好的形態(tài)和功能，而供區(qū)組織損傷小、所耗費用低。有些臨床醫(yī)生不考慮手修復(fù)的真正意義和對供區(qū)造成的影響，認(rèn)為有些手術(shù)不能體現(xiàn)手術(shù)難度和自己的水平而片面地追求技術(shù)上的復(fù)雜和難度;也有的手外科醫(yī)生僅單一修復(fù)創(chuàng)面，不考慮供區(qū)的犧牲和美容的破壞。

手是創(chuàng)造工具，手是萬物之母，手體現(xiàn)人的智慧，手不僅是功能器官也是美容器官，手是人的第二張臉。因此我們要愛惜手的每一個部位，盡量避免切取手部皮瓣而破壞手的美容。手外科醫(yī)生為手驕傲，用愛心和技術(shù)塑造手的美，增添手的美，而不是損害手的美;要在修復(fù)手部創(chuàng)傷的同時盡可能帶給患者美的享受，從而恢復(fù)其自信心和社會功能。手外科醫(yī)生要讓手及前臂得到更多保護、更多珍惜，這才不愧手的保護神的光榮使命。

4 腹股溝皮瓣的再認(rèn)識

腹股溝皮瓣是最經(jīng)典的皮瓣，臨床已經(jīng)開展30多年。腹股溝皮瓣部位隱蔽，供區(qū)面積大，設(shè)計解剖容易，手術(shù)風(fēng)險小，可復(fù)合骨組織。腹股溝皮瓣不僅可修復(fù)創(chuàng)面，還能切除腹部多余皮脂，對某些患者起到了一定的整容效果。但是腹股溝皮瓣最大的缺點是脂肪層厚，最近國內(nèi)外一些學(xué)者采用超薄皮瓣解決這個問題，以達(dá)到改善外形的效果。

腹股溝皮瓣可以修復(fù)手部任何大小的皮膚缺損。腹股溝皮瓣的手術(shù)操作由帶蒂發(fā)展到游離，由大塊切取發(fā)展到微型切取，由單一皮瓣發(fā)展到復(fù)合皮瓣。但是游離或帶蒂皮瓣的選擇需要參考實際情況而定。修復(fù)小創(chuàng)面用游離，修復(fù)大創(chuàng)面用帶蒂;病情平穩(wěn)選擇游離，急診選擇帶蒂;病情輕選擇游離，病情重選擇帶蒂;青年患者選擇游離，老齡患者選擇帶蒂。如果顯微外科技術(shù)不過硬，先從帶蒂皮瓣做起，在熟練掌握操作及解剖的基礎(chǔ)之上，由帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)向游離皮瓣，由厚層皮瓣向薄層皮瓣過渡。

腹股溝皮瓣也可以作為其他皮瓣手術(shù)失敗后的補救手術(shù)。經(jīng)典手術(shù)經(jīng)得起時間的考驗，腹股溝皮瓣移植在許多修復(fù)中符合以最小的犧牲獲取最大的收獲這一基本原則。

5 結(jié)語

掌握每一種皮瓣的最佳應(yīng)用指征，選擇每一類創(chuàng)面的最佳修復(fù)方法，爭取每一次手術(shù)的最佳結(jié)果，就是獻(xiàn)給每一位患者的最佳愛心。給你一只火雞，只能美餐一頓;教會你打獵，就可以自食一生。皮瓣移植與其他學(xué)科一樣，臨床醫(yī)生不僅僅要學(xué)習(xí)技術(shù)，方法的學(xué)習(xí)更重要。通過讀書和參加學(xué)術(shù)會議增長知識，在實踐中積累經(jīng)驗，掌握原則后自由選擇并進行創(chuàng)新，最終走向自由王國的境界。