新型影像技術(shù)在肺癌早期診斷中的應(yīng)用及診斷價值

劉 丹 李為民

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率和死亡率均迅速上升，死于惡性腫瘤的男性患者中肺癌已居首位。目前，肺癌患者的5年生存率仍不足15%，是人類生命的最大威脅之一［1］。肺癌高死亡率的主要原因是患者就醫(yī)時，往往已經(jīng)處于晚期，因此，探索高效、安全的檢測手段，提高肺癌早期診斷率，是改善肺癌患者生存及預(yù)后的重要途徑。

近年來，隨著肺癌研究領(lǐng)域的深入進展，不斷出現(xiàn)新的診斷儀器應(yīng)用于臨床，提高了肺癌的早期診斷率，如正電子發(fā)射斷層攝影(positron emission tomography，PET)，經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)，超聲支氣管內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)，以及內(nèi)科胸腔鏡。目前已有許多研究評估過這些檢查方法在肺癌診斷和分期中的作用地位，本文僅就這些技術(shù)在肺癌早期診斷中的應(yīng)用和診斷價值做一簡要綜述。

一、正電子發(fā)射斷層攝影(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)

PET-CT是于20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的，它是PET和CT兩種先進技術(shù)有機結(jié)合的新型影像設(shè)備。PET-CT能夠反映活體組織細胞的代謝功能。在肺部疾病中，尤其是對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷具有獨特的優(yōu)勢［2］。PET-CT最常用的顯像劑是發(fā)射正電子的放射性核素18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，其結(jié)構(gòu)與天然葡萄糖的結(jié)構(gòu)類似，能夠滯留在細胞內(nèi)，而不會被完全代謝，因此評價細胞內(nèi)所滯留的18F-FDG量，可以反映細胞內(nèi)糖代謝的程度［3］。與正常細胞相比，肺癌細胞具有異常旺盛的糖酵解生物學(xué)特性，需要更多的糖原，而且攝取能力增強，因此可濃聚較多的18F-FDG。通過體外顯像儀探測18F-FDG所發(fā)射的γ射線而成像，可將腫瘤組織與良性病變及正常組織區(qū)分開來，并定位18F-FDG攝取部位。從而達到診斷疾病和鑒別的目的。

PET-CT對于無法定性的肺部孤立性結(jié)節(jié)的診斷表現(xiàn)出較高的靈敏性。Hirai等［4］對57例經(jīng)胸腔鏡病理確診的孤立性結(jié)節(jié)患者行PET-CT檢查，結(jié)果顯示PET診斷的準(zhǔn)確性與敏感性明顯高于其他檢查，手術(shù)前使用PET-CT檢查可有效地減少不必要的手術(shù)。在縱膈淋巴結(jié)腫大患者中，PET-CT比傳統(tǒng)CT評估淋巴結(jié)性質(zhì)更敏感。文獻薈萃分析結(jié)果顯示，PET-CT對于縱隔淋巴結(jié)炎腫大診斷的敏感率和特異性分別為100%和78%。PET陰性預(yù)測價值受到許多因素影響，其中包括對FDG攝取活性，腫瘤部位等。某些非惡性腫瘤細胞也能夠增加FDG攝取，造成假陽性，如肉芽腫病變、活動性肺結(jié)核等。因此，PET-CT陽性淋巴結(jié)患者仍需要排除淋巴結(jié)組織樣本良性病變。反之，糖代謝率低的肺癌細胞可能存在不攝取或者攝取量很少的情況，比如細胞分化程度較高，生長緩慢的細支氣管肺泡癌等，因此PET-CT也容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

PET-CT對小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)診斷價值的研究相對比較少，現(xiàn)有的一些研究結(jié)果因為樣本量相對較少，結(jié)果也存在差異，因而對其在SCLC中的診斷價值尚難做出評估。PET-CT對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感率和特異性均超過90%，盡管目前尚缺乏大規(guī)模的臨床研究證實，也未常規(guī)使用PET-CT進行診斷［5］。

二、經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)

TBNA是一種被廣泛應(yīng)用的支氣管內(nèi)鏡技術(shù)，用于氣管、支氣管黏膜下腫物以及氣管旁腫大淋巴結(jié)的活檢。由于TBNA技術(shù)具有操作相對簡單、微創(chuàng)、涉及縱隔淋巴結(jié)區(qū)域廣、可重復(fù)性強的優(yōu)點，因此在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中也備受重視。Nazan Kacar等［6］采用TBNA及常規(guī)方法診斷95例黏膜下病變患者，結(jié)果顯示，TBNA診斷陽性率為72.2%，顯著高于常規(guī)活檢，如果TBNA再結(jié)合常規(guī)活檢可將診斷陽性率提高至83.3%。TBNA對于肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中也具有重要價值，CT和PET-CT檢查不能充分確定肺癌分期，只有病理活檢才能確認(rèn)診斷。縱隔鏡被認(rèn)為是淋巴結(jié)活檢的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，可重復(fù)性差且合并癥多，而TBNA的創(chuàng)傷小、特異性高，盡管仍有氣胸、縱隔積氣，及出血等不良反應(yīng)，但是TBNA仍作為一種安全手段應(yīng)用于診斷縱隔淋巴結(jié)腫大。但是目前文獻報道其診斷價值差異較大，薈萃分析結(jié)果顯示TBNA的敏感性和特異性與淋巴結(jié)的大小和位置，以及操作者的經(jīng)驗、腫瘤類型、所使用的探針以及細胞學(xué)檢查等相關(guān)［2］。有文獻分析結(jié)果顯示，TBNA診斷率的特異性很高，但其敏感率僅為39%，而且取決于不同的患者群體［7］。

三、超聲支氣管內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)

為了克服盲法TBNA穿刺取樣，實時EBUS開始應(yīng)用于臨床。超聲支氣管鏡是一種在支氣管鏡前端安裝了超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合專用的吸引活檢針，可在實時超聲引導(dǎo)下TBNA。EBUS搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時可幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。EBUS+TBNA的主要適應(yīng)證為:①肺癌患者淋巴結(jié)分期;②肺內(nèi)腫瘤的診斷;③診斷不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大;④縱隔腫瘤的診斷［8］。采用EBUS穿刺肺門和縱膈淋巴結(jié)(lymph nodes，LN)也可診斷肺癌。一項在502例縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大患者(淋巴結(jié)平均直徑1.6 cm)的臨床研究中顯示，穿刺了572個腫大淋巴結(jié)，診斷敏感性達94%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，同時，縱膈淋巴結(jié)分期的敏感率和特異性分別為94%和100%［9］。EBUS不僅可以應(yīng)用于縱膈及肺門淋巴結(jié)活檢，也可以用于毗鄰大氣道的肺內(nèi)腫瘤活檢。采用EBUS檢測19例患者的惡性腫瘤，除2例患者失敗外，其他17例患者的診斷都被手術(shù)結(jié)果所證實。EBUS對于惡性腫瘤的診斷的敏感率為93%，特異性高達100%，陰性預(yù)測價值為96%［10］。EBUS對于氣管旁及隆突下侵襲腫瘤的診斷率也明顯優(yōu)于縱隔鏡(91%vs 78%，P=0.007)［11］。

四、內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy)

進展期肺癌是胸腔積液的主要原因，當(dāng)胸水分析及胸膜活檢失敗時，就需要考慮胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡通過直視胸膜病變，可提高診斷的陽性率，對癌性胸腔積液診斷率可達95%以上［12-14］。內(nèi)科胸腔鏡操作與外科胸腔鏡不同，不需要全麻和插管單側(cè)肺通氣，可在局麻下完成，相對簡單易行。然而，盡管內(nèi)科胸腔鏡具有高度特異性，但始終不能夠作為不明原因胸腔積液的首選方法。目前，對于臨床上懷疑惡性胸腔積液的患者何時采用有創(chuàng)檢查尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。Ferrer等［15］研究分析了惡性胸腔積液患者臨床征象，這些患者經(jīng)胸腔鏡確診為惡性腫瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具備以下4個特點的患者經(jīng)胸腔鏡檢查證實為惡性腫瘤:①胸腔積液癥狀持續(xù)1個月以上;②無發(fā)熱;③血性胸腔積液;④胸部CT提示惡性腫瘤。所以，具備上述特點的患者可積極行胸腔鏡檢查，以免延誤診斷。

盡管診斷肺癌的新技術(shù)不斷進步，但這些方法各有優(yōu)缺點。因此，選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法，提高肺癌診斷率和正確分期，同時減少患者的創(chuàng)傷與醫(yī)療費用，達到早期、適當(dāng)治療，將是改善肺癌患者5年生存率的重要策略。

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