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    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)急性冠狀動(dòng)脈痙攣兩例

    2011-08-15 00:44:46辜云青唐恩舉
    云南醫(yī)藥 2011年6期
    關(guān)鍵詞:硝酸甘油拮抗劑中段

    辜云青,唐恩舉

    (德宏州人民醫(yī)院 心內(nèi)科,云南 芒市 678400)

    病例資料 例1、男,65歲,因胸痛、呼吸困難2h于2009年3月14日入院,診斷:冠心病,急性下壁、右心室心肌梗死,心臟大,竇律,心功能2級(jí)(Killip分級(jí))。于2009年3月31日行冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 示:右冠狀動(dòng)脈(RCA)中段彌漫性病變,60%狹窄,有不穩(wěn)定斑塊;前降支(LAD) 中段90%狹窄;回旋支(LCX) 中段閉塞。對(duì)RCA行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù),在RCA中段置入藥物洗脫支架(DES) 2枚,繼續(xù)對(duì)LAD行PCI術(shù),患者突發(fā)胸痛、氣促,心率增快至130次/min,血壓下降。經(jīng)靜注多巴胺5mg后血壓回升,但胸痛、氣促未緩解。急行RCA造影:RCA近端嚴(yán)重痙攣,予注入硝酸甘油200ug2次后痙攣解除,未見夾層。

    例2、男,43歲,因胸痛、氣促半月余于2011年4月15日入院,診斷:冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死,心臟大,竇律,心功能2級(jí)(Killip分級(jí))。于2011年4月17日行CAG:RCA遠(yuǎn)段狹窄70%;LAD中段閉塞;LCX未見異常。對(duì)LAD行PCI術(shù),開通LAD后置入DES1枚;對(duì)RCA行PCI術(shù),于RCA遠(yuǎn)段置入DES1枚,造影未見明顯殘余狹窄,手術(shù)結(jié)束,送返病房。之后患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、出汗,給予嗎啡及胃腸粘膜保護(hù)劑后無緩解,動(dòng)態(tài)觀察心電圖(ECG)4次,未見ST-T改變,5h后胸痛仍未緩解,體檢發(fā)現(xiàn)肺底聞及少許濕羅音,HR:106次/min,心尖區(qū)可聞及舒張晚期奔馬律。再次ECG:竇律,Ⅱ,Ⅲ,avF ST段弓背上抬0.2mv。緊急再次行RCA造影示:RCA近中段嚴(yán)重痙攣,予注入硝酸甘油200μg3次后痙攣解除?;颊咝赝淳徑?,肺部濕羅音消失,奔馬律消失。ECG:竇律,Ⅱ,Ⅲ,avF ST段恢復(fù)等電位線。

    討 論 冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)指各種原因引起的節(jié)段性或彌漫性、可逆的冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮而導(dǎo)致心肌缺血的綜合征,CAS通常僅累及一支血管,也可不同程度累及多支血管,以右冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣的機(jī)會(huì)較多。冠狀動(dòng)脈造影中,由于冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管刺激而引起CAS較為常見,PCI術(shù)后嚴(yán)重CAS好發(fā)生在支架兩端[1]。此2例患者行PCI術(shù)發(fā)生急性CAS均非支架兩端,較為少見,且支架置入后復(fù)查造影,痙攣部位未見異常,易被忽略,如處理不及時(shí),嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2]。心理應(yīng)激因素是CAS的危險(xiǎn)因素,可能與負(fù)性生活事件,缺乏社會(huì)支持等因素有關(guān)[3]。目前研究證實(shí)CAS的重要機(jī)制是一氧化氮合成酶的功能異常以及其生物活性的下降,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能下降以及血管平滑肌的對(duì)血管收縮高敏感性,以及氧化應(yīng)激反應(yīng)、局部炎癥反應(yīng)且存在種族差異,在亞洲人群中發(fā)生率更高[4]。CAS在許多缺血性心臟病起重要作用,包括AMI和心源性猝死、變異型心絞痛、惡性心律失常等[4]。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)CAS診斷具有決定意義,確診嚴(yán)重CAS要排除冠脈夾層和血栓,一旦確診,則首先予硝酸甘油或者鈣離子拮抗劑維拉帕米,而反復(fù)痙攣發(fā)生多系血管內(nèi)膜撕裂所致,故對(duì)嚴(yán)重的CAS特別是藥物治療無效的痙攣,不主張以球囊反復(fù)擴(kuò)張,以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重,于痙攣血管局部置入支架,多可獲得滿意效果。嚴(yán)重而反復(fù)的CAS??稍斐尚募∪毖偷脱獕海藭r(shí)應(yīng)用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情況惡化,在這種情況下,應(yīng)在IABP支持下方可應(yīng)用上述藥物,以保證有效的循環(huán)灌注壓。CAS引起的心絞痛不宜用β受體阻滯劑,因?yàn)橛盟幒罂墒功潦荏w張力相對(duì)增高,加重痙攣發(fā)作,而鈣離子拮抗劑阻滯鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流,從而解除冠狀動(dòng)脈痙攣。

    [1]朱漢華,李浪,鄭萍,等.藥物洗脫支架置入術(shù)后嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣28例分析[J].臨床心血管病雜志,2010,26(12):906-908.

    [2]WHEATCROFT S,BYRNE J,THOMAS M,et al.Life threatening coronary artery spasm following sirolimus eluting stent deployment[J].J AmColl Cardiol,2006,47:1911-1912.

    [3]肖云.心理應(yīng)激因素與冠狀動(dòng)脈痙攣關(guān)系的研究[J].中外醫(yī)療,2010,6:16-19.

    [4]STERN S,BAYES A.Coronaryartery spasm:A 2009 update[J].Circulation,2009,119:2531-2534.

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