32例消化性潰瘍急性穿孔的診治體會

楊汝建

（祿勸縣撒營盤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，云南 祿勸 651506）

消化性潰瘍是以內(nèi)科為主治的常見病，當(dāng)出現(xiàn)急性穿孔時則需到外科治療。我院自2005年3月～2010年4月共收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者32例，報(bào)告如下。

臨床資料 本組32例患者，男30例，女2例，年齡31～78歲，平均54.5歲，60歲以上（老年） 患者25例（78%）；穿孔時間2～72h；穿孔前明確潰瘍病史25例，穿孔至手術(shù)時間；12h以內(nèi)18例，12～36h10例，36h以上3例。入院前均有不同程度上腹隱痛，返酸，飽脹等潰瘍活動癥狀。術(shù)前X線檢查均有膈下游離氣體，其中4例（包括2例保守治療者）為復(fù)查后才發(fā)現(xiàn)。26例患者曾過量服用非甾體類抗炎止痛藥。

治療方法 所有患者均予禁飲食，半臥位，抗炎，制酸，補(bǔ)液等綜合治療。32例持續(xù)胃腸減壓，30例患者急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)，2例患者保守治療，所有患者病情平穩(wěn)，飲食恢復(fù)后到消化內(nèi)科接受潰瘍藥物治療。

結(jié) 果 治愈31例，死亡1例；31例手術(shù)治療患者中，胃穿孔28例，其中幽門竇穿孔19例，幽門管穿孔9例，均為前壁穿孔；十二指腸球部穿孔4例，前壁穿孔3例，后壁穿孔1例；穿孔大小為5～15mm；老年患者中，胃穿孔9例，十二指腸穿孔2例；術(shù)后切口甲級愈合28例，乙級愈合2例；1例患者術(shù)后傷口延遲愈合；1例患者在術(shù)后4d內(nèi)死亡，為男性，年齡為78歲，穿孔時間為72h，穿孔部位為胃竇部，2例患者術(shù)前均已出現(xiàn)感染性休克，且均有多器官功能衰竭。

討 論 消化性潰瘍急性穿孔是外科常見并發(fā)癥，往往危及生命，需要緊急處理，過去認(rèn)為,十二指腸穿孔的發(fā)生率較胃潰瘍者高，但是近10年來胃潰瘍及其合并癥的發(fā)生率似有上升趨勢，本組病例胃穿孔明顯多于十二指腸穿孔，而且老年人穿孔比例較高[1]，可能與老年人重要器官功能日益低下，抗病能力減弱和過量口服非甾體類抗炎止痛藥有關(guān)。加之老年人病后得不到應(yīng)有的照顧和系統(tǒng)治療，最終導(dǎo)致穿孔，穿孔后痛覺遲鈍，自覺癥狀不重，不愿就醫(yī)，延誤病情，很多老年人往往合并心、肺等重要臟器疾病，所以穿孔后死亡率很高。一旦潰瘍穿孔，就有致命的危險(xiǎn)，并且隨著年齡的增加和穿孔時間的延長，死亡率也相應(yīng)增高。所以一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)。對于一般情況良好的患者，可采用保守治療，過去對潰瘍穿孔是行單純修補(bǔ)還是行治愈性手術(shù)存在分歧，焦點(diǎn)是行單純修補(bǔ)術(shù)后有超半數(shù)的病人潰瘍復(fù)發(fā)，但國內(nèi)資料表明，急診行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)占相當(dāng)高的比例，可能由于近年來胃潰瘍穿孔發(fā)病率較十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病率比例上升，且年齡偏大，行治愈性胃大部切除術(shù)死亡率高，另一方面，隨著對潰瘍病機(jī)理的進(jìn)一步探索研究，治療潰瘍的新藥不斷出現(xiàn)，潰瘍的治愈率得到顯著的提高，90%以上的潰瘍得以治愈。無論采取何種治療方法，有效的胃腸減壓對潰瘍穿孔都是必須的，由于藥物的發(fā)展，使消化性潰瘍穿孔的手術(shù)多采用穿孔修補(bǔ)術(shù)，而較少采用胃次全切除術(shù)。單純修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時間短，操作簡單，危險(xiǎn)性小等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)基層醫(yī)生均可施行，對于很多基層醫(yī)院，條件相對受限，選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療是一種切實(shí)有效的方法。

［1］吳夢超，黃家駟.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：67.