瘢痕子宮下段妊娠誤診分析

胡衛(wèi)紅 于桂蘭 山東省平度市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 266700

瘢痕子宮下段妊娠誤診分析

胡衛(wèi)紅 于桂蘭 山東省平度市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 266700

瘢痕子宮 妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠雖發(fā)生率很低,但其臨床表現(xiàn)各異,早期易漏診,在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。部分患者因此失去了生育功能。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與診治水平,現(xiàn)將我院3例誤診病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 34歲,孕2產(chǎn)2。剖宮產(chǎn)術(shù)后5年,停經(jīng)54d,于外院B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕”。于2006年3月入我院行電吸人流術(shù),術(shù)中探測宮腔9cm,用7號(hào)吸管吸宮,吸出組織很少,有鮮血自子宮頸口涌出,約80m l。予縮宮素20IU,并按揉子宮后,子宮收縮改善,但出血仍不止,共約400m l,立即停止負(fù)壓吸宮術(shù),宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?4h后取出紗布,經(jīng)B超提示子宮下段低回聲包塊,血運(yùn)豐富,考慮不全流產(chǎn)。給予開放靜脈通路、配血、做好術(shù)前準(zhǔn)備,在B超引導(dǎo)下,行吸宮術(shù),術(shù)中出血不止,共約1 600m l,急行全子宮切除術(shù)。肉眼檢查切除的子宮標(biāo)本：子宮下段近宮頸管內(nèi)口瘢痕處可見一紅褐色區(qū)域,組織略糟脆,面積約5cm×4cm,紅褐色區(qū)侵及深肌層,子宮壁非常薄弱。鏡下可見：子宮下段及宮頸管上端肌壁內(nèi)有少量早期絨毛組織及片狀出血,提示子宮下段早期妊娠合并胎盤絨毛植入。

例2 28歲,孕2產(chǎn)1。剖宮產(chǎn)術(shù)后4年,停經(jīng)42d起,陰道少許淋漓出血1周,尿HCG陽性,盆腔檢查：子宮如妊娠7周大小。于2007年5月入院行人流術(shù),術(shù)前未行B超檢查。探測宮腔10cm,立即行負(fù)壓吸宮術(shù),吸出物未見絨毛組織。急行B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕,胎囊位置偏低”,考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠可能。故在B超引導(dǎo)下行氨甲喋呤50mg胎囊注射,隔日氨甲喋呤50mg肌注、米非司酮75mg口服,1次/d,共5d,每周2次測定血清β-HCG水平,術(shù)后32dβ-HCG降至正常,43d后月經(jīng)來潮,陰道出血少。

例3 31歲,孕3產(chǎn)1。剖宮產(chǎn)后8年,停經(jīng)4個(gè)月,B超檢查提示為“宮內(nèi)中孕”。于2008年7月入院行人流術(shù)。經(jīng)利凡諾宮腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù),娩1死嬰,胎盤滯留不下,鉗取時(shí)大量鮮血自子宮頸口涌出。靜脈給予縮宮素,按揉子宮后,再次B超檢查提示：胎盤前壁下端部分植入。給予氨甲喋呤50mg肌注2次、米非司酮75mg口服,1次/d,共7d, 21d后入院行UAE,以明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,栓塞術(shù)后7d鉗取胎盤,因陰道大量出血行全子宮切除術(shù)。診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入。

2 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是指胚囊種植于子宮的瘢痕處[1]。由于子宮下段缺乏肌纖維,加之有手術(shù)瘢痕,人流術(shù)中子宮則不能有效收縮止血,從而發(fā)生難以控制的大出血。筆者分析3例誤診病例原因有以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)本病臨床特征缺乏認(rèn)識(shí)：剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血和人流術(shù)中大出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入的共同特點(diǎn)。有剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良等,是植入性胎盤的好發(fā)因素[2],有剖宮產(chǎn)史發(fā)生植入性胎盤的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮史的35倍[3]。絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮肌層血管可出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血;人流術(shù)時(shí),由于絨毛的侵蝕破壞和子宮下段肌纖維缺乏而不能有效收縮止血,可出現(xiàn)大出血。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。(2)未重視B超診斷：由于對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)不足,術(shù)前行B超檢查予以診斷,顯得意義不大,本組其中2例于術(shù)前進(jìn)行了B超檢查,均未提示子宮下段妊娠,發(fā)現(xiàn)出血后B超檢查才確定胚胎的著床和出血部位。如果術(shù)前B超能仔細(xì)檢查胚胎著床的部位,可能會(huì)給臨床一些提示,可采用對(duì)患者損傷小的治療方法。B超檢查就可充分發(fā)揮其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、多次重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),為臨床提供資料。(3)止血的處理方法不準(zhǔn)確：UAE是首選的治療方法,UAE安全、快捷,不僅可以清楚顯示出血的血管,準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞,并可保留子宮,可作為首選的治療方法。但行UAE時(shí)需注意正確顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈,以免漏診。(4)沒有認(rèn)識(shí)到此類人流手術(shù)的嚴(yán)重性：根據(jù)以上報(bào)道3例發(fā)生大出血的原因,提示我們要重視有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠患者,認(rèn)真選擇和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo),是主要的預(yù)防措施。要認(rèn)識(shí)到此類手術(shù)的嚴(yán)重性,做好術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備,及時(shí)處理各種情況。進(jìn)行B超檢查確定胚胎著床的部位,如著床部位在子宮前壁則需十分謹(jǐn)慎。注意吸宮術(shù)壓力,避免過分搔刮前壁。如手術(shù)能在B超監(jiān)測下進(jìn)行,安全性會(huì)更大些。

1 韋浪花,莊亞玲,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42：487-488.

2 王芝英.36例植入性胎盤發(fā)病因素和治療方式選擇的分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué),2004,6(5)：398-399.

3 Rashbaum WK,Gates EJ,Jones J,et al.Placenta accrete encountered during dilation and evacuation in the second trimester〔J〕. Obstet Gynecol,1995,85(5Pt l)：701-703.

R714.22

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1001-7585(2011)02-0189-01

2010-10-07

(編輯瓔珞)