PICC在惡性血液病患者化療中的應用及護理

孫月秀 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

反復多次靜脈化療是治療惡性血液病的主要方法之一，由于化療藥物的毒副作用，患者常常會出現(xiàn)靜脈炎及組織滲漏性損傷，甚至組織壞死，不僅會增加患者痛苦甚至影響下1個療程治療。而經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是由外周靜脈穿刺最終置管于中心靜脈的一種血管介入技術，具有操作簡便、使用方便、對外周血管刺激小、保留時間長等優(yōu)點，廣泛應用于需要長期輸液的患者、化療患者、全胃腸外營養(yǎng)患者以及各種原因所致的外周靜脈穿刺困難的患者等［1］。尤其是惡性血液病患者，需要長期使用化療藥物，輸注高黏稠度的血液制品，而這些患者本身又容易發(fā)生出血和感染等，更需用PICC置管術治療。我院血液科自2007年9月以來共對47例惡性血液病患者采用PICC置管進行化療，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例惡性血液系統(tǒng)疾病患者，其中男30例，女17例。年齡28～75歲，平均年齡44歲。所有病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象檢查、骨髓涂片確診為急性白血病31例，慢性粒細胞白血病急變1例，多發(fā)性骨髓瘤8例，淋巴瘤7例。47例患者均采取PICC置管術進行化療。

1.2 方法

1.2.1 材料。選用美國BD公司生產的三向瓣膜式PICC導管或美國ARROW公司生產的PICC導管，導管型號為4F、5F，頭偏向穿刺側，防止導管誤入頸內靜脈，全部導管均為單腔導管。

1.2.2 置管前準備。應用此導管前應先征得患者及家屬的同意，告知其置管的必要性、實施過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。向患者講解插管的目的、方法、優(yōu)點、注意事項、術中配合，消除患者的緊張心理。根據(jù)穿刺需要準備用物，包括PICC管配套盒、無菌敷貼、尺、肝素生理鹽水、無菌手套等。

1.2.3 PICC置管方法?；颊呷∑脚P位，穿刺側上肢外展90°，頭偏向穿刺側，防止導管誤入頸內靜脈，按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈的順序選擇血管。測量插管長度，從預刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再向下至第二肋間隙。嚴格消毒穿刺點直徑10cm范圍，用生理鹽水預沖導管排盡導管內空氣，扎止血帶，進行靜脈穿刺，見回血后撤出針芯，送入導引鞘，置入PICC管。當置入導管達15cm左右時，退出導引鞘，繼續(xù)送導管至預定長度，回抽回血以確定是否通暢后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管并用肝素生理鹽水正壓封管，再用碘伏消毒穿刺部位皮膚，壓迫穿刺點止血，無菌透明膜固定導管。最后進行X線檢查，確定導管達到理想的上腔靜脈預定位置并做好記錄。

2 結果

本組患者中一次置管成功46例，1例患者反復穿刺無法置入導管，原因不明，估計和解剖異?；蜢o脈瓣阻擋有關，后于對側再次穿刺成功。47例置管患者全部行X線檢查確定導管尖端位置達到上腔靜脈。發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8% 。主要并發(fā)癥有：靜脈炎3例、導管相關性感染2例、導管堵塞1例，未發(fā)生大出血、深靜脈血栓、氣胸、導管移位或脫出。均采取相應措施順利完成化療。

3 護理

3.1 更換敷貼及肝素帽 置管24h內更換敷貼1次，若穿刺局部出現(xiàn)滲血、滲液、汗液污染應立即更換，保持局部清潔干燥，以后每周更換貼膜及肝素帽1次。嚴格無菌操作，防止靜脈炎發(fā)生。更換貼膜時注意要順著導管的方向由近端向遠端揭去，以防止導管被帶出。如導管部分脫出，不影響置管用途和輸液質量，則局部固定即可，切勿再送入血管內，防止血管壁污染或感染的發(fā)生。如導管脫出較長，則應重新置管。

3.2 封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管。輸液結束后，用不小于10ml的注射器抽吸生理鹽水10ml脈沖式注入，脈沖式封管的目的是使血管內壁產生湍流減少附著，為防止導管爆裂嚴禁暴力沖管及使用10ml以下的注射器沖管，因注射器的管腔容積越小施在導管壁上的壓力就越大。治療間歇期每周對PICC管進行肝素液正壓封管。在封管時，為降低血液于導管末端返流的風險，剩余0.5ml肝素生理鹽水時邊推注邊撤出注射器以對抗撤針時產生的瞬間負壓，防止血液返流至導管。

3.3 并發(fā)癥的預防及護理

3.3.1 靜脈炎的預防及護理。靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2.6%～9.7% ，多發(fā)生在穿刺后1～7d［2］。早期靜脈炎主要為機械性刺激所致，原因可能為：（1）導管在血管內的機械性刺激；（2）選擇的導管型號不當（導管粗、血管細、導管不能在血管內漂?。?，材料過硬；（3）穿刺技術不熟練，反復探刺血管造成機械性刺激和損傷；（4）穿刺側肢體過度活動。一旦發(fā)生靜脈炎應立即處理：應抬高患肢，局部熱敷，同時外涂喜療妥，3次／d，5～7d，炎性反應即可消失［3］。若處理后2～3d癥狀不緩解或加重，則應立即拔管。本組3例均發(fā)生于開展這個技術的早期，經(jīng)上述方法處理后好轉，無1例提前拔管。

3.3.2 導管相關性感染的預防及護理。導管相關性感染表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚紅、腫、熱、痛，嚴重者有膿性分泌物。預防的關鍵是要嚴格執(zhí)行無菌、規(guī)范操作，在進行PICC置管術前應充分洗手，室內減少不必要的人員流動；病室環(huán)境清潔，置管前行紫外線照射30min；術后及時更換貼膜。本組有2例發(fā)生感染，對發(fā)生感染的患者加強換藥，1～2次／d，局部外涂百多邦，數(shù)日后治愈。

3.3.3 導管堵塞的預防及護理。導管堵塞表現(xiàn)為靜脈輸液時，液體滴速明顯下降或不滴。處理方法：先檢查導管夾是否關閉，導管是否打折，排除以上原因后再處理。輸注黏稠度較高的液體及血制品后及時正壓脈沖式?jīng)_管，減少藥物在PICC導管內沉淀引起導管堵塞［4］；患者未輸液時要正壓封管定期沖管。導管不完全堵塞情況下，可及時用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，若無法緩解，可考慮用5000U／ml尿激酶注入1ml保留20min，回抽后立即用20ml以上的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。導管若完全堵塞，由于導管較長，一般通管較困難。注意不能強行用力向管腔內推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。本組發(fā)生導管堵塞1例，經(jīng)上述方法處理后再通。

3.3.4 穿刺點滲血的預防及護理。惡性血液病患者出現(xiàn)穿刺點滲血，首先應排除患者有骨髓功能抑制、血小板減少、凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足或患者運動過頻，動作過大。對此，置管前常規(guī)評估患者凝血功能。置管后24h限制肢體活動，穿刺局部沙袋壓迫30min，可減少血腫及滲血的發(fā)生。當發(fā)現(xiàn)局部滲血后及時更換敷貼，加強無菌觀念及技術，避免血液培養(yǎng)基的作用致細菌滋生導致感染。

3.4 拔管 導管留置時間視病情而定。拔管時，患者取平臥位，在靠近穿刺點處捏住導管，緩慢拔出導管，用力均勻，忌暴力，防止損傷血管壁。拔管后要用無菌紗布壓迫3～5min［5］。如感覺有阻力，停止拔管熱敷20～30min再繼續(xù)將導管拔出。穿刺口給予0.5%的碘伏消毒2次，用無菌敷貼覆蓋24h。檢查導管末端的完整性并確認整個導管全部被撤出，并做好拔管記錄。

4 討論

惡性血液病患者需要長期反復的靜脈用藥，由于許多化療藥物均有明顯的靜脈刺激性，導致靜脈炎發(fā)生率明顯高于其他患者。而PICC置管穿刺方法較簡單，穿刺并發(fā)癥少，筆者應用PICC技術減輕了長期使用化療藥物、輸注血制品及多次穿刺等給患者帶來的痛苦；減少了患者惡心、嘔吐現(xiàn)象，因為藥物由上腔靜脈直接進入心臟，減短了對外周血管的刺激，使副作用得以下降；避免了化療藥物外滲導致局部組織壞死的不良后果，在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患，得到了患者的充分肯定?；颊呋熼g歇期無需拔管，可帶管回家，從事日?；顒?，提高了患者的生存質量。

［1］陸霞.PICC在血液病患者中的應用與護理〔J〕.山東醫(yī)藥，2008，48（9）：153－154.

［2］沈建英，呼濱.經(jīng)外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討〔J〕.中華護理雜志，2001，36（10）：785－786.

［3］朱月英，陳梅，竇亞芹.PICC置管患者護理問題原因分析及對策〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（20）：3109.

［4］孫杰，姚秀霞，陳建芝.神經(jīng)外科ICU PICC術后82例的護理〔J〕.中國誤診學雜志，2009，9（8）：1880－1881.

［5］段小芳，張鋒.腫瘤患者外周中心靜脈置管的護理25例〔J〕.中國實用護理雜志，2006，22（7）：48.