糖尿病病人常見用藥問題及分析

唐鳳川(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院藥劑科,南寧 530021)

目前,我國(guó)糖尿病病人數(shù)量已經(jīng)超過了9千萬(wàn),成為世界上糖尿病病人最多的國(guó)家,但病人對(duì)糖尿病的知曉率卻僅為44.0%,并且年輕病人對(duì)糖尿病的知曉率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中、老年病人[1]。藥師通過為病人提供用藥咨詢服務(wù),可解決病人實(shí)際存在的用藥問題,不斷糾正病人在藥物治療中的錯(cuò)誤觀念,有利于提高用藥依從性,保障安全、有效用藥,從而達(dá)到良好的血糖控制效果[2]。作者是廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院的臨床藥師,現(xiàn)將為糖尿病病人提供用藥咨詢時(shí)遇到的問題進(jìn)行歸納、整理和分析,報(bào)道如下。

1 藥物的選擇和用藥時(shí)機(jī)問題

1.1 藥物的選擇問題 例1 有病人咨詢目前哪種口服降糖藥療效比較好,中藥制劑是否比西藥更安全?藥師回答口服降糖藥可分為5大類:(1)磺脲類藥物主要通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用,如格列齊特、格列喹酮等。(2)雙胍類藥物通過促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖,促進(jìn)葡萄糖的利用,減少胃腸道對(duì)糖的吸收,抑制糖異生等途徑來(lái)降低血糖水平,如二甲雙胍、苯乙雙胍等。(3)α-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α-葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收,從而降低餐后血糖,如阿卡波糖、伏格列波糖等。(4)胰島素增敏劑通過改善胰島素抵抗,增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用而降低血糖,如羅格列酮、吡格列酮等。(5)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑的作用機(jī)制與磺脲類藥物相似,特點(diǎn)是起效迅速、作用時(shí)間短,餐前15 min服用,能有效控制餐后高血糖,如瑞格列奈、那格列奈等。各種降糖藥的作用機(jī)制不同,每個(gè)病人的病情也不一樣,存在個(gè)體差異,因此所選藥物必然也不同,適合病情的藥就是最好的。肥胖病人宜選用雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑,因?yàn)樗鼈儧]有增加體重的藥品不良反應(yīng)(ADRs);偏瘦病人宜選用磺脲類藥物,因?yàn)樵擃愃幬飳?duì)蛋白質(zhì)和脂肪的代謝均有抑制作用,可使體重增加;如果是以控制餐后高血糖為主要目標(biāo)的病人,可選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑;糖尿病腎病病人應(yīng)選擇格列喹酮,因其代謝產(chǎn)物只有5%經(jīng)腎排出,對(duì)腎功能的負(fù)荷較小,適用于腎功能輕、中度不良的糖尿病病人。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為西藥的降糖效果較好,不含西藥成分的純中藥制劑降糖效果較弱。中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病的主要作用不是降糖,而是通過滋陰、活血、補(bǔ)腎來(lái)改善糖尿病的癥狀以及預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生?？偟膩?lái)說(shuō),糖尿病病人不宜單用中藥降血糖,如果經(jīng)濟(jì)條件允許,可中西藥聯(lián)合使用。藥師進(jìn)一步提示病人:目前純中藥復(fù)方降糖藥有金芪降糖片、糖腎膠囊、珍芪降糖膠囊和糖脈康顆粒等;中西藥復(fù)方制劑有消渴丸、糖威膠囊等,這些復(fù)方制劑均含有一定量的格列本脲,如消渴丸每粒含格列本脲0.25 mg。格列本脲為第二代磺脲類降糖藥,老年病人對(duì)其較為敏感,容易引起低血糖,因此老年病人應(yīng)慎用。

例2 有使用胰島素治療的病人到外地出差,因注射胰島素不方便或擔(dān)心外出時(shí)胰島素因無(wú)法冷藏而失效,前來(lái)咨詢能否用口服降糖藥物臨時(shí)代替胰島素。藥師回答:胰島素使用劑量不大的病人可遵醫(yī)囑臨時(shí)改用口服藥物治療,但對(duì)磺脲類藥物有抗藥性的病人,口服降糖藥基本無(wú)效,應(yīng)堅(jiān)持用胰島素治療。病人對(duì)胰島素的保存不必太擔(dān)心,未開封的胰島素應(yīng)放置在2～8℃冰箱中冷藏,開啟后正在使用中的胰島素在室溫25℃以下可保存4周。外出時(shí)可用紗布將胰島素藥瓶包好,放在小鐵盒或?qū)ｉT貯存胰島素的冷藏包內(nèi)。從冷藏條件下取出來(lái)的胰島素應(yīng)在室溫放置一段時(shí)間后才注射,以減少低溫藥液對(duì)機(jī)體的刺激。

1.2 藥物的用藥時(shí)機(jī)問題 例3 有血糖明顯升高(空腹血糖＞11.1 mmol/L)的初發(fā)2型糖尿病病人不愿接受醫(yī)師給予的胰島素治療方案,前來(lái)咨詢藥師自己剛被診斷為糖尿病就要使用注射胰島素,是不是醫(yī)師下藥太猛或者病情很嚴(yán)重,能否用口服藥替代。藥師答復(fù):初發(fā)的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖＞11.1 mmol/L的病人,因?yàn)槌掷m(xù)處于高血糖狀態(tài),導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能受到抑制。在這種情況下,用胰島素強(qiáng)化治療或口服降糖藥均可控制高血糖癥狀,而且可以改善胰島 B細(xì)胞功能,但以胰島素強(qiáng)化治療療效顯著[3,4]。2型糖尿病病人應(yīng)盡早使用胰島素,使血糖達(dá)到理想控制水平,盡快恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能,當(dāng)病情緩解后可以不再將胰島素作為糖尿病治療的唯一選擇[5]。通過上述分析,使病人認(rèn)識(shí)到及時(shí)使用胰島素的重要性,終于接受按醫(yī)囑治療。

例4 1例有糖尿病病史6年的病人,自述前些年均口服降糖藥控制血糖,效果不錯(cuò),從去年開始降糖效果變差,加大劑量也無(wú)濟(jì)于事,就醫(yī)檢查后醫(yī)師說(shuō)要改用胰島素,因此前來(lái)咨詢藥師為何口服降糖藥療效越來(lái)越差。藥師回答:這種情況屬于2型糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效的問題。目前臨床常用的口服降糖藥包括磺脲類藥物、雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑等,這些藥物發(fā)揮作用均依賴于病人體內(nèi)有一定水平的胰島素存在。但是隨著糖尿病病程的進(jìn)展,胰島功能逐漸衰退。當(dāng)胰島功能明顯減退,分泌的胰島素水平低于一定濃度時(shí),一些口服降糖藥如磺脲類藥物和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑等在原有劑量下效果不佳,甚至加大劑量也沒有明顯療效,這就是口服降糖藥繼發(fā)性失效。出現(xiàn)這種情況病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī),檢測(cè)胰島功能和肝、腎功能,檢查是否有并發(fā)癥以及并發(fā)癥的程度等。醫(yī)師會(huì)針對(duì)胰島功能作出全面評(píng)估,制定個(gè)體化的治療方案,病人應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。這對(duì)控制糖尿病的進(jìn)展,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。

2 藥物的使用方法和注意事項(xiàng)

例5 1例準(zhǔn)備服用阿卡波糖(商品名 拜糖平)的病人問服用該藥應(yīng)注意哪些問題。藥師從3個(gè)方面作了詳細(xì)的解答。(1)正確的服用方法:阿卡波糖的作用機(jī)制是延緩腸道中碳水化合物的吸收,通過與食物中的碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)腸道中α-葡萄糖苷酶發(fā)揮作用,正確的服藥方法是在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎同服,餐中想起漏服還可以補(bǔ)上,吃完飯?jiān)傺a(bǔ)服降糖效果較差。應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)、定量、規(guī)律用藥的好習(xí)慣,這是保證血糖得到良好控制的基本要求。(2)胃腸道反應(yīng):胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛等是阿卡波糖常見的ADRs,剛開始服藥時(shí),還可能會(huì)出現(xiàn)排氣或軟便。這些癥狀都是由于糖類在小腸內(nèi)分解及吸收障礙,從而在腸內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng),腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增多引起。隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng),胃腸道逐漸適應(yīng)藥物后,可根據(jù)醫(yī)囑緩慢加量。(3)低血糖:阿卡波糖本身不會(huì)導(dǎo)致低血糖,但與其他降糖藥聯(lián)用時(shí)可能發(fā)生低血糖。出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象時(shí),應(yīng)口服或者靜脈注射葡萄糖,不能通過食用餅干、饅頭等碳水化合物來(lái)緩解低血糖癥狀,這是因?yàn)榘⒖úㄌ菚?huì)限制二糖和多糖的吸收和利用。

例6 有病人詢問為什么格列喹酮必須在餐前半小時(shí)服用,而二甲雙胍要在飯后服用?藥師回答:口服降糖藥有嚴(yán)格的服藥時(shí)間要求。格列喹酮主要通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用,起效時(shí)間需要半小時(shí),因此餐前半小時(shí)服用,進(jìn)餐的時(shí)間正好是藥物開始起效的時(shí)間,這樣有利于控制餐后血糖。而二甲雙胍口服后會(huì)刺激胃黏膜,引起胃部不適,導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,因此應(yīng)飯后服用,以減少胃腸道 ADRs。

3 胰島素制劑的種類、規(guī)格和劑型的發(fā)展

例7 有病人想了解目前常用胰島素制劑的種類和規(guī)格,以及是否有胰島素口服劑型。藥師回答:目前常用的經(jīng)重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的中性人胰島素,包括丹麥諾和諾德公司的諾和靈、美國(guó)禮來(lái)公司的優(yōu)泌林、國(guó)內(nèi)通化東寶公司生產(chǎn)的甘舒林3大系列產(chǎn)品。胰島素按作用時(shí)間不同可分為短效、中效、長(zhǎng)效以及預(yù)混胰島素。有 50/50、70/30等不同配比的中效胰島素和短效胰島素的混合制劑可直接使用,不需再自己配制。臨床最常用的胰島素有瓶裝(10 ml/瓶)和筆芯(3 ml/瓶)兩種,規(guī)格分別是40 U/瓶和100 U/瓶。前者主要配合針筒抽吸,而胰島素筆只能使用100 U/瓶的。市面上最新一代的胰島素產(chǎn)品是重組人胰島素類似物,它與重組人胰島素一樣,都是通過生物工程合成的。之所以被稱為“胰島素類似物”,是因?yàn)樗菍⑷艘葝u素的部分氨基酸作了修改后得到的產(chǎn)物,這種修改使其能更好地模擬正常人的胰島素分泌模式,更符合臨床治療的需要,具有療效更佳、安全性更好的特點(diǎn)。重組人胰島素類似物的產(chǎn)品包括速效胰島素類似物(如門冬胰島素、賴脯胰島素)、長(zhǎng)效胰島素類似物(如地特胰島素、甘精胰島素)、預(yù)混胰島素類似物(如門冬胰島素30、賴脯胰島素25、賴脯胰島素50)。值得注意的是,胰島素是一個(gè)大家族,不同的胰島素制劑有不同的適用對(duì)象,并不是每種胰島素都適用于任何需要胰島素治療的糖尿病病人。病人應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下,根據(jù)病情選擇合適的制劑,同時(shí)必須懂得如何識(shí)別自己所使用的品種以及給藥裝置。胰島素是一種含有51個(gè)氨基酸殘基的多肽,腸道內(nèi)的各種酶和胃的酸性環(huán)境會(huì)使胰島素變性、降解,從而影響其降糖作用。因此,目前臨床應(yīng)用的胰島素均不能口服,必須注射給藥。胰島素口服制劑的劑型要求很高,有關(guān)研究尚在進(jìn)行中,其制劑還未廣泛應(yīng)用于臨床。

4 特殊人群的用藥問題

例8 有妊娠期糖尿病病人咨詢可否用口服降糖藥代替胰島素治療。藥師回答:對(duì)于妊娠期糖尿病病人,由于沒有足夠的證據(jù)表明哪些口服降糖藥會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響,因此還是建議使用胰島素治療。胰島素不能透過胎盤屏障,對(duì)胎兒沒有危害,一直是妊娠期糖尿病治療的首選藥物。用藥時(shí)應(yīng)注意選擇合適的注射部位,妊娠中、晚期時(shí)孕婦的腹壁脂肪變薄,注射的胰島素消耗較快,不利于血糖控制,可改在臀部等脂肪組織較厚的部位注射。

作者在用藥咨詢工作中發(fā)現(xiàn),糖尿病病人在藥物治療中存在各種各樣的問題,需要藥師給予及時(shí)、準(zhǔn)確的答復(fù)。通過開展用藥咨詢服務(wù)工作,藥師可以及時(shí)了解糖尿病病人用藥過程中存在哪些問題,通過查閱藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn),及時(shí)為病人提供有實(shí)用價(jià)值的用藥建議,可糾正病人用藥存在的誤區(qū),保障病人用藥安全和有效。

[1] 翁建平.對(duì)糖尿病流行、循證醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)研究的探索[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2010,31(2):166-178.Weng JianPing.Ex ploration of epidemiology,evidence-based medicine and basic research on diabetes mellitus[J].J Sun Yatsen Univ(Med Sci),2010,31(2):166-178.Chinese.

[2] 郎 奕,張 娜.藥學(xué)服務(wù)對(duì)糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響[J].中國(guó)藥師,2005,8(9):749-750.Lang Yi,Zhang Na.Effect of pharmaceutical care on medication compliance and blood glucose control of patients with diabetes mellitus[J].China Pharmacists,2005,8(9):749-750.Chinese.

[3] 吳 堅(jiān),竺春玲,邵筱宏.胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能的影響[J].實(shí)用糖尿病雜志,2010,6(2):41-42.Wu Jian,Zhu ChunLing,Shao XiaoHong.Effect of intensive therapy with insulin on B cell function of newly diagnosed patients with type 2 diabetes mellitus[J].J Pract Diabetol,2010,6(2):41-42.Chinese.

[4] 耿秀琴,周艷紅,郭獻(xiàn)山,等.不同的治療方法對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,(36):44-46.Geng XiuQin,Zhou YanHong,Guo XianShan,et al.Effect of different treatment methods on B cell function of patients with incipient ty pe 2 diabetes mellitus[J].Chin J Postgraduate Doctors,2006,(36):44-46.Chinese.

[5] 陳向芳,劉志民.糖尿病知識(shí)問答(Ⅶ)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2006,6(6):S21-S22.Chen XiangFang,Liu ZhiMin.Questions and answers of diabetes(Ⅶ)[J].Pharm Care Res,2006,6(6):S21-S22.Chinese.