晶狀體囊袋阻滯綜合征的研究概況

馬文豪

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科,廣西 百色 533000 E-mail:Mwheye@sina.com)

連續(xù)環(huán)形撕囊術(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)是白內障超聲乳化時代的關鍵技術,已被90%的白內障醫(yī)師采用,成功的CCC不僅可使囊袋內的各種操作更安全、方便,而且保證了人工晶體囊袋內植入的成功,減少了術后人工晶體的偏位,并使可調節(jié)人工晶體實現可調節(jié)功能。但一些特殊的并發(fā)癥也隨之而來,囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)的臨床和實驗研究屢見國外文獻報道[1,2],2000年我國開始有術中及術后CBS的報道,但多為個案分析報道,可能與對此并發(fā)癥尚未充分認識有關,現就CBS的發(fā)病機制及防范措施等作簡要綜述。

1 概念及分類

1990年Davison[3]首次報道了術后囊袋阻滯并稱之為白內障術后晶體囊袋膨脹,直到1993年Masket[4]才首次正式提出CBS并沿用至今。CBS目前尚無統(tǒng)一的定義[5,6],現比較認可的是CCC開口被晶狀體核或人工晶體光學面機械性阻塞,導致晶狀體囊袋形成一個密閉的空腔并出現液體或半液體樣物質滯留,由此產生的前房變淺、眼壓升高、后囊膜破裂、晶體核下沉、虹膜后粘連、后發(fā)性白內障屈光度改變和繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變的綜合征。根據CBS發(fā)生時間,Miyake[7]將CBS為3種類型:①術中囊袋阻滯綜合征;②術后早期囊袋綜合征;③術后晚期囊袋阻滯綜合征。

2 發(fā)病機制與危險因素

2.1 術中CBS 術中CBS最易發(fā)生在撕囊后進行水分離和水分層時,也可發(fā)生在超聲乳化過程中,其發(fā)生與環(huán)形撕囊過小、水分離注入液體過快有關,過多的灌注液迅速進入后囊與晶狀體核之間,液體在二者之間潴留過多,推擠較硬的晶狀體間前移位與環(huán)形撕囊口前囊緊貼、嵌頓,囊袋積液導致整個囊袋膨脹、前移,造成瞳孔阻塞,導致虹膜間前移位、前房變淺、眼壓升高,嚴重者可出現虹膜脫出或晶體后囊破裂、晶體核墜入玻璃體腔。黃偉業(yè)報道[8],總結1 687例白內障超聲乳化聯合后房人工晶體植入術,其中3例出現了術中CBS,均在行水分離和水分層時出現前房突然變淺,眼壓升高,其中1眼術中給予甘露醇靜脈滴注,眼壓不降,試圖通過超聲乳化頭灌注加深前房,導致后囊爆裂,晶體核墜入玻璃體腔。

2.2 術后早期CBS IOL光學部阻塞晶體前囊開窗,形成閉合性腔隙,致使液態(tài)物質在囊袋內大量積聚,囊袋內的透明液體可能是術中殘留在囊袋內的粘彈劑和房水,粘彈劑為高滲物質,使后囊膜內外形成不同的滲透壓梯度;后囊膜為半透膜,房水通過后囊膜進入高滲的囊袋內,造成囊袋內大量液體積聚,囊袋擴張,這一CBS形成機制理論已獲得廣泛認可。Sugiura等[9]對囊袋內積聚的液體進行了高效液相分析,發(fā)現其淘洗時間幾乎與透明質酸鈉完全一致,且囊內殘存的透明質酸濃度(3.29～9.01mg/ml)遠高于正常人前房(1u/ml)和玻璃體(100～500mg/ml)。部分經CCC的睫狀溝植入人工晶體也引起早期CBS,可能與應用了雙凸型人工晶體使其后表面易與撕囊邊緣接觸有關。代云海等[10]觀察9例早期CBS,其中 6例患者使用了四襻式丙烯酸酯IOL,該IOL四襻一體式設計,在囊袋內具有較好的穩(wěn)定性,但前囊容易與IOL穩(wěn)定貼附,囊袋內易殘留粘彈劑。

2.3 術后遲發(fā)CBS 目前較認可的發(fā)病機制是晶體前囊殘膜與IOL光學面緊貼,IOL光學面阻塞CCC的開口,晶狀體囊皺縮CCC的邊緣前囊下晶狀體上皮細胞的增生、化生、纖維化進一步加重CCC的開口阻塞。囊袋內多半為透明液體,其性質未完全清楚,由于遲發(fā)性CBS發(fā)生時間是術后數月至數年,且術后早期后囊無異常發(fā)現,說明囊袋內并非殘留的粘彈劑。研究發(fā)現,后囊下多見乳白色液體積聚,發(fā)生原因可能與多個因素有關,目前研究推測其可能為晶體上皮細胞產生的Ⅳ型膠原、細胞外基質、壞死凋亡的代謝產物。Miyake等[7,11]通過對術中抽吸出的液體進行細胞分析[10],證實了這一點。吳艷等[12]對1例雙眼白內障術后5年視力下降4個月患者,行雙眼后囊放液術后1年,右眼再次出現后囊下液體積聚,證明了這種可能性。

2.4 危險因素 CCC直徑小于硬化的晶狀體核或人工晶體光學面是CBS發(fā)生的根本原因,術中使用分子量大、彈性大的粘彈劑,且未被徹底清除導致了術后早期的CBS;使用材料較軟的人工晶體,光學面大,襻前傾角較小或單平面人工晶體易和前膜緊密接觸,而促使CBS的發(fā)生;人工晶狀體反向植入[13];糖尿病[14]因血—房水屏障破壞較重,可加速人工晶體光學面與CCC的開口粘連;這些都成為CBS發(fā)生的危險因素。

3 臨床防治措施

3.1 術中CBS 此型CBS多發(fā)生在水分離、水分層或超聲乳化過程中,突然出現眼壓升高,前房變淺,增加手術難度,必須解除晶狀體核與壞形撕囊口的緊貼、嵌頓,方能避免嚴重后果的發(fā)生,通過選擇彎沖洗針頭自角膜緣輔助切口沖洗,使囊袋內液體流出,如仍不能排出囊袋內潴留的液體者,不能強行超聲乳化頭進入前房,以免造成后囊爆裂等嚴重后果[8],改做囊外術式。術前充分散瞳,撕囊直徑必須足夠大,以5～6mm為宜,水分離、水分層時注水不要過快過猛,注意保持核后空間與前房的溝通,是預防術中CBS發(fā)生的關鍵。

3.2 術后早期CBS 此型的CBS發(fā)生于術后早幾天,也可以出現在術后數周,但多見于術后第1天至術后 14天內[9]。Davison最先報道早期CBS。其發(fā)生率達1.6%,此后,國內外陸續(xù)有相關報道[14～27]。輕者可無自覺癥狀,部分病人往往出現視力下降,近視度增加,易誤診為人工晶體度數誤差;眼壓可以輕度升高或正常,裂隙燈檢查角膜透明,前房較淺,前囊膜撕囊口完整,覆蓋于人工晶體邊緣,CCC的開口被人工晶體光學面阻塞,人工晶體與后囊膜之間的間隙增加且充滿透明液體,使囊袋膨大,后囊膜向后膨隆也可見人工晶體向前移位,如果囊袋急劇膨脹,引起虹膜膨隆,前房變淺甚至繼發(fā)瞳孔阻滯型青光眼。術后早期CBS,部分可自發(fā)緩解、自愈,可密切觀察暫不處理,Durak等[15]報道術后早期 CBS的自發(fā)緩解率為15.4%,建議早期CBS應積極進行治療。代云海等[10]對9例術后早期CBS進行分析,6例經前房灌洗術,術中將囊袋內殘留的粘彈劑樣物質吸除;1例施行了Nd:YAG激光前囊周邊部打孔術;1例因瞳孔不能充分散大,且后囊有輕微混濁而施行了Nd:YAG激光后囊切開,裸眼視力均恢復。肖揚等[16]認為,后囊切開會增加囊樣黃斑水腫、孔源性視網膜脫離的風險,只要能充分散大瞳孔,使得瞳孔緣能夠超過光學部邊緣并暴露出周邊前囊,都應該首先嘗試前囊周邊切開。

3.3 術后遲發(fā)性CBS 此型的CBS國內外報道多發(fā)生于術后1年以上,可見術后2個月～8年[18,22,24,28,29],此型 CBS病程發(fā)展緩慢,患者自覺視力逐漸模糊,檢查發(fā)現伴有不同程度的后囊混濁,但無前房變淺、眼壓升高和炎癥反應,散瞳后可見人工晶體與后囊膜之間的乳白色混濁液體。對癥狀明顯的術后遲發(fā)性CBS,Nd:YAG激光后囊膜切開是有效的治療方法,可解除CCC開口的阻滯,使后囊膜復位,近視度減少,且可去除后發(fā)障,恢復視軸通道。如因囊袋內液體積聚造成后囊激光切開困難,可先行前囊膜切開放液后再行后囊膜切開。

4 結語

CBS可導致白內障術后視力下降,晶狀體囊袋膨脹,后囊膜向后移位,并加速后囊混濁的發(fā)展,嚴重者可繼發(fā)青光眼而嚴重影響視功能,如認識不足,易造成誤診、漏診。術中控制好CCC的直徑,并徹底清除粘彈劑及晶體上皮細胞,且術后有效抗炎是預防CBS的關鍵。如果白內障術后發(fā)現屈光狀態(tài)大大超乎術前設計,應注意有無早期CBS并應采取積極措施,避免不良后果的發(fā)生。

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