重癥急性胰腺炎的治療和護理若干進展

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000 E-mail：weihuiyun95@163.com)

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是臨床上常見的危重急腹癥之一,其起病急驟,病情兇險,并發(fā)癥多,常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭、心力衰竭、胰性腦病、敗血癥等全身并發(fā)癥。近年來,隨著認(rèn)識和實踐的進步,SAP處理方法多學(xué)科協(xié)作的“個體化治療方案”為基礎(chǔ)按不同病因和病期處理的“綜合治療方案”已漸被人們接受,提高了SAP的治愈率,現(xiàn)將目前SAP的治療和護理若干進展綜述如下：

1 治療

1.1 生長抑素的應(yīng)用 近年來,天然14肽生長抑素“施他寧”及其人工合成8肽生長抑素類似物“奧曲肽”已成為抑制胰腺外分泌的常規(guī)治療藥物,生長抑素可強力抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌,減少胰液滲入胰腺引起胰腺組織自身消化;抑制胃酸、胃泌素分泌,降低胰管內(nèi)壓,緩解腹痛[1];抑制血小板激活因子的活性而減少全身內(nèi)毒素,改善全身毒血癥狀,改善微循環(huán)和組織供氧,降低器官功能衰竭的發(fā)生率,從而降低 SAP患者的病死率[2,3]。Bagnenko SF等[4]認(rèn)為生長素抑素類藥物應(yīng)早期應(yīng)用,最佳時間為急性胰腺炎(AP)發(fā)病的第1天,晚期應(yīng)用則治療效果降低。有甚多研究認(rèn)為,早期足量應(yīng)用生長抑素將取得更好的療效。隨著對AP發(fā)病早期全身炎癥反應(yīng)綜合征的深入研究,有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)SAP發(fā)生后就很難用藥物甚至是生長抑素去控制病情的進程。根據(jù)我們多年來的經(jīng)驗,生長抑素及其衍生物善寧、奧曲肽應(yīng)用于臨床治療SAP有良好的療效,提高了患者的治愈率。日后如果能通過大樣本、多靶點、多中心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒎涎C醫(yī)學(xué)要求的對照研究后,將會對生長抑素用于治療SAP提供更有力的證據(jù)。

1.2 胰酶抑制藥 抑肽酶為廣譜蛋白酶抑制藥,能抑制胰酶活性。蛋白酶抑制劑主張早期、足量應(yīng)用。文獻報道[5]抑肽酶頻繁給藥易產(chǎn)生抗體,引起過敏性休克;Smith等[6]認(rèn)為,近年抑肽酶藥物研究設(shè)計不盡合理,給藥未能達(dá)到足夠血藥濃度及腹腔濃度。藍(lán)瑞瓊等[7]通過Meta分析表明,國產(chǎn)烏司他丁抑酶效果好,無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。通過我們臨床應(yīng)用國產(chǎn)烏司他丁后也驗證了這一說法。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療 SAP患者常先施行腸外營養(yǎng),待病情趨向緩解,則考慮實施EN。目前認(rèn)為：長期禁食及全腸外營養(yǎng)(TPN)支持,腸腔無食物刺激,再加上生長抑素、H2受體拮抗劑(H2RA)等藥物的應(yīng)用,抑制消化道運動,削弱了腸道營養(yǎng)素的釋放,長期TPN致腸黏膜失用性萎縮導(dǎo)致腸道功能受損及腸道通透性增加,促使細(xì)菌移位,增加感染和炎性反應(yīng)。EN是將營養(yǎng)管注入Treiz韌帶以下的空腸輸注營養(yǎng)物質(zhì),對于高脂血癥患者,宜減少脂肪類物質(zhì)的補充。近年來研究的熱點之一是能否采用EN取代TPN。有學(xué)者[8]提出SAP患者早期實施EN,不僅不會明顯刺激胰腺分泌,而且還能滿足能量和氮的需要。研究表明[9],經(jīng)腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)結(jié)合的營養(yǎng)支持的病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后較腸外營養(yǎng)支持優(yōu)勢明顯。早期生態(tài)免疫EN尚有待進一步驗證。目前,基層醫(yī)院開展EN還面臨著技術(shù)不成熟的困惑。

1.4 微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎 近年來,內(nèi)鏡介入微創(chuàng)是治療膽源性胰腺炎(GP)的首選方法 。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石(EST)、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或胰管引流術(shù)(ENPD)治療GP已得到普遍開展,主要應(yīng)用于SAP早期。行ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄或膽總管和壺部有結(jié)石就可行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開加網(wǎng)籃取石;未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石或結(jié)石直徑大且多難以取出,則行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)。眾多研究表明,對重度梗阻的膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡介入治療可清除膽道結(jié)石,恢復(fù)膽流,減少膽汁胰管反流,使病情迅速改善并減少復(fù)發(fā),療效優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療,成功率可達(dá)90%以上[10]。目前,無痛微創(chuàng)內(nèi)鏡在廣泛開展,手術(shù)更加人性化,能增加患者對手術(shù)的耐受。微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎以它操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、減少住院天數(shù)和住院費用的諸多優(yōu)點而得到廣大患者的信賴。

1.5 腹膜透析與血液凈化技術(shù) 在SAP初期,進行腹膜透析或血液濾過或腹膜透析聯(lián)合血液濾過治療,可早期清除過多細(xì)胞因子,阻斷細(xì)胞因子連續(xù)反應(yīng),阻斷病程惡化。在SAP治療中多采用連續(xù)性靜脈——靜脈血液濾過(CVVH)。CVVH可降低MODS的發(fā)生率,并能逆轉(zhuǎn)MODS進展,改善預(yù)后[11]。我們采用床邊腹膜透析、床邊血液凈化技術(shù)為重癥患者提供了更快捷和貼切的醫(yī)療服務(wù),療效是肯定的。

1.6 中醫(yī)中藥治療 我們于2001年將柴芍承氣湯應(yīng)用于臨床治療SAP,柴芍承氣湯煎劑150ml口服或經(jīng)胃管注入,每日2～3次,保持大便每日4～6次為度。它作用于SAP的多個環(huán)節(jié)：促進胃腸蠕動、抗菌、改善胰腺缺血、抑制炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子、減少中性粒細(xì)胞浸潤均有相互增強的作用,明顯改善SAP腹痛、腹脹癥狀,值得臨床推廣應(yīng)用。

2 護理

2.1 用藥護理 SAP患者常規(guī)建立2條以上的靜脈通路,必要時行中心靜脈置管,保證補液、用藥通路通暢。護理人員要掌握用藥知識并切實落實。生長抑素類藥物如施他寧的血藥半減期短,僅3～5min,不可隨意停藥,應(yīng)專管路微泵持續(xù)用藥以保持一定的血藥濃度,達(dá)到持續(xù)抑制胰液分泌的目的。根據(jù)病情調(diào)節(jié)補液速度,周密安排用藥順序,密切觀察藥物不良反應(yīng)如生長抑素的不良反應(yīng)有惡心、眩暈、面潮紅;靜脈注射速度大于50μ g/min時可致胸悶、惡心、嘔吐。向患者及家屬做好用藥宣教,防止用藥意外事件發(fā)生。使用中藥瀉下的患者,應(yīng)注意觀察大便情況并做好肛周護理。

2.2 營養(yǎng)支持護理 發(fā)病初期嚴(yán)格禁飲食,胃腸減壓[12,13]。按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持,使胰腺和胃腸道得到充分休息,胰腺處于“靜息”狀態(tài),從而減少胰泌素和膽囊收縮素/促胰酶素的分泌,以減少胰腺外分泌[14],據(jù)病情3～5天可給EN支持,EN應(yīng)注意規(guī)范操作,密切觀察導(dǎo)管有無移位或脫出;觀察患者有無腹痛、腸麻痹等,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖等,以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。病情好轉(zhuǎn)后從口進食,掌握并確切遵守進食時機與原則很重要,宜少量、清淡、易消化、逐步過度,忌油膩及刺激性食物、禁酒,勿暴飲暴食。

2.3 微創(chuàng)介入治療的護理 術(shù)前：向患者解釋治療的目的、方法及配合要點,解除患者心理顧慮;做好藥物及器械的準(zhǔn)備如：鹽酸山莨菪堿、安定、鹽酸哌替啶針等。術(shù)中：密切觀察患者的神志、意識、血氧、生命征、嘔吐物等情況,保持鼻導(dǎo)管吸氧通暢,關(guān)注心電監(jiān)護儀上各指標(biāo)變化;協(xié)助醫(yī)生獲取最佳的術(shù)野。術(shù)后密切觀察病情變化,傾聽患者的主訴如發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等,定期復(fù)查血尿淀粉酶、血常規(guī)的變化;保持引流管固定在位、通暢;鼻膽管每日予甲硝唑低壓沖洗;觀察引流液的性狀、顏色和量并做好記錄。

2.4 腹膜透析的護理 嚴(yán)格無菌操作,腹部置管處敷料每日更換1次,如有滲血、滲液隨時更換;不可人為牽拉透析導(dǎo)管防脫出;如透析液引流不暢,注意管路是否受壓、被纖維素堵塞及是否有氣泡,可先行改變體位、按摩腹部等處理,必要時應(yīng)用肝素5mg和尿激酶10萬u加透析液或等滲鹽水30～60ml,從腹膜透析管內(nèi)快速注入后并保留,以促使壞死組織的纖維塊溶解[15];必要時床邊攝腹部平片觀察導(dǎo)管位置,位置過深報告醫(yī)生給予調(diào)整或再次手術(shù)置管;注意觀察有無腹膜炎的征象如腹痛、腹脹、腹肌緊張;男性患者注意有無會陰部墜痛不適及陰囊水腫,及時調(diào)整腹透液的量,并給予50%硫酸鎂濕敷陰囊以減輕水腫。觀察透析液的性狀并記出入量,每日行透析液淀粉酶等檢查,嚴(yán)格交接班。

2.5 血液濾過護理 置管后注意觀察穿刺點有無血腫,保持局部干燥、清潔,如有滲血或滲液及時更換敷料,嚴(yán)防感染?？鼓委熓茄簽V過治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),注意凝血功能的監(jiān)測。血液濾過時調(diào)整全日輸液量,盡量在血液濾過結(jié)束前輸入,防止未行血液濾過輸入過多液體造成循環(huán)負(fù)荷過重;保持內(nèi)環(huán)境平衡,以防水、電解質(zhì)和酸堿失衡。正確留取血標(biāo)本,采用外周靜脈采血,禁止在行血液濾過的管路中抽取血標(biāo)本。血液濾過結(jié)束時或病情穩(wěn)定留管觀察的患者隔日予1∶2肝素鹽水封管[16],保持管路通暢。拔管后至少壓迫30min,防止血腫的發(fā)生。

2.6 心理護理 因SAP來勢迅猛,患者常有緊張、恐懼及焦慮心理,護士應(yīng)從語言和行為上體貼關(guān)心患者,給予心理安慰,向患者講解疾病相關(guān)知識及有過的治愈病例,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,使其主動配合各項治療及護理。

3 展望

SAP是復(fù)雜的、多因素參與的病理生理過程,各因素之間相對獨立又相互滲透,共同加速疾病的發(fā)生發(fā)展。目前,SAP處理方法根據(jù)病情和時機選擇合理的治療方案,實施重癥監(jiān)護(ICU)和微創(chuàng)介入是當(dāng)今治療SAP較為有效的醫(yī)學(xué)模式,目前對SAP的治療方案尚未有一個可操作性強的、統(tǒng)一的、確定的臨床路徑,需要進一步研究。

針對當(dāng)前SAP護理研究僅限于經(jīng)驗總結(jié)性研究現(xiàn)狀,筆者認(rèn)為,可開展不同護理措施以及單一療法與綜合療法護理措施的臨床對照研究,必要時進行多靶點臨床試驗以促進和提高對SAP護理質(zhì)量。當(dāng)前對SAP的護理主要集中在醫(yī)院內(nèi)的整個住院過程,由于護理人力不足等原因而忽略了院外及出院康復(fù)后患者的跟蹤隨訪與健康教育,因此,應(yīng)該從SAP的病因、誘因、并發(fā)癥、食療等方面著手,開展多種形式如講座、播放錄像、發(fā)放健康教育卡片、電話隨訪等進行護理干預(yù),設(shè)立科研課題,驗證護理效果,促進患者康復(fù),減少SAP的復(fù)發(fā)率,提高患者生命質(zhì)量。

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