老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中后囊破裂17眼臨床分析

(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科,廣西 柳州 545005 E-mail：mahuazhen9503@sina.cn)

后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化過程中的常見并發(fā)癥,又以初學(xué)者為多。如能及時發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)處理,仍可獲得較好的手術(shù)效果,但如不能及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正確的處理,則會明顯影響手術(shù)療效,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)將我院2009年1～12月采用表面麻醉方式開展150眼老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中發(fā)生的后囊破裂情況進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 本組非選擇性地抽取表麻下老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)150眼,其中男70例,女68例,年齡40～103歲。

1.2 表面麻醉劑 本組病例采用的是愛爾康公司生產(chǎn)的鹽酸丙美卡因滴眼液,起效時間約 15s,滲透力強(qiáng),操作簡單,滴眼后患者無不適感,而且對瞳孔大小、眼壓均無影響,表面麻醉維持時間約15s～20min。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前使用生理鹽水沖洗術(shù)眼,0.05%碘伏消毒液消毒后,用Alcon公司生產(chǎn)的0.5%愛爾卡因滴眼液術(shù)前10min滴眼3次,每次1～2滴。手術(shù)方法一律采用透明角膜切口,不做上直肌牽引,眼位主要靠患者配合,必要時輕拉球結(jié)膜調(diào)整,中心點位于10～11點鐘位,切口在角膜緣內(nèi)0.5mm,用3.2mm穿刺刀在透明角膜基質(zhì)層內(nèi)潛行1.5～2.0mm后進(jìn)入前房,推入粘彈劑維持前房及眼內(nèi)壓,于2點方位角膜緣做1mm輔助穿刺切口。利用手法撕囊或撕囊顳完成連續(xù)環(huán)形撕囊,雙手配合采用分割蝕刻法或旋轉(zhuǎn)切削法將晶狀體核乳化吸除,邊注吸邊清除皮質(zhì)、拋光后囊,利無齒鑷或人工晶體推注系統(tǒng)將人工晶體植入囊袋內(nèi),清除粘彈劑,保持角膜切口呈水密狀態(tài)。

1.3.2 發(fā)現(xiàn)后囊破裂的處理 若懷疑后囊膜破裂,應(yīng)馬上停止操作,明確判斷,處理方法可有：①發(fā)生在水分離或超聲乳化早期,可及時擴(kuò)大角膜切口,改行ECCE的操作方法;②發(fā)生在超聲乳化過程中,一旦發(fā)現(xiàn)后囊破裂,應(yīng)立即停止眼內(nèi)操作,檢查后囊破損的位置和大小,然后在核與破孔之間注入粘彈劑,避免破口擴(kuò)大、防止玻璃體丟失及核下沉,同時壓回破孔區(qū)玻璃體,若核剩余不多,用低灌注壓先吸除破口以外晶狀體核,然后慎重吸出或行前段玻璃體切割,術(shù)中同時注意應(yīng)盡量保留多的后囊膜,以便人工晶狀體植入于囊袋內(nèi);若剩余核較大、較硬,則應(yīng)擴(kuò)大角膜切口,用晶狀體匙將核與中央?yún)^(qū)皮質(zhì)慢慢圈出。如果周邊部尚殘留皮質(zhì),可降低灌注瓶高度,將注吸頭伸入囊袋內(nèi)周邊部使吸引孔緊貼殘留皮質(zhì)小心吸出;周邊部少量已與玻璃體相混而難于吸出的皮質(zhì)可留待自行吸收。手術(shù)過程應(yīng)同時應(yīng)注意保護(hù)前囊口的完整性,以防囊袋內(nèi)植入人工晶體困難時為睫狀溝植入創(chuàng)造條件。

1.3.3 玻璃體脫出的處理 當(dāng)后囊破裂,晶狀體碎片落入玻璃體或玻璃體從裂口外溢時,首先應(yīng)注意控制好眼壓,分清囊膜、皮質(zhì)、玻璃體三者的關(guān)系,任何不正常的壓力及快速灌注均可使破口增大。在完全娩出核并基本清除皮質(zhì)后,常伴有玻璃體進(jìn)入前房或脫出嵌頓于隧道切口,前房注入粘彈劑,直剪入前房貼虹膜面、瞳孔領(lǐng)做快速剪切或行前段玻璃體切割處理。前段玻璃體切割手術(shù)應(yīng)遵守的原則是低灌注、低吸收、快速切除,此原則可降低手術(shù)中玻璃體對視網(wǎng)膜的拉力,減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。

1.3.4 人工晶狀體植入 在植入后房人工晶狀體前,需徹底清除前房內(nèi)及切口的玻璃體,盡量讓瞳孔保持正圓,才能使人工晶狀體處于良好位置。然后根據(jù)后囊膜破口的大小選擇植入人工晶狀體的位置。一般后囊破孔較小且位于中央,人工晶狀體仍可放于囊袋內(nèi);但如果后囊破孔較大且部分已達(dá)周邊部,前囊膜環(huán)行撕囊完整者,則將人工晶狀體攀放于前囊與虹膜之間,使攀固定在垂直于后囊破孔長軸方位的睫狀溝內(nèi),并避免旋轉(zhuǎn)。同時注意植入人工晶狀體時應(yīng)在粘彈劑中行進(jìn),避開后囊破損區(qū)以免帶動玻璃體而使后囊破孔擴(kuò)大和人工晶狀體傾斜。人工晶狀體植入后,前房內(nèi)注入卡米可林縮瞳劑,觀察瞳孔縮小直至完全遮蓋人工晶狀體光學(xué)區(qū)邊緣,殘留粘彈劑及縮瞳劑不強(qiáng)求清除。而在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)使用降壓藥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 ①后囊破裂17眼,超聲乳化時3眼,清除皮質(zhì)時12眼,植入人工晶體時2眼。經(jīng)前段玻璃體切割處理后,3眼破裂較大,未植入人工晶體,余人工晶體均植入囊袋或睫狀溝內(nèi)。②虹膜損傷20眼,主要是透明角膜隧道虹脫出于創(chuàng)口致虹膜水腫,瞳孔緣撕裂,虹膜局部色素脫失,瞳孔不圓。③術(shù)中發(fā)生“氣球樣結(jié)膜水腫”22眼,未做特殊性處理,均在術(shù)后第1天消失。

2.2 術(shù)后視力 無明顯眼底病變者,術(shù)后1天和術(shù)后1周裸眼或矯正視力≥0.5者達(dá)90%以上。視力不佳者,其中3眼因術(shù)中后囊破裂較大,經(jīng)前段玻璃體切割處理后,我院無前房型人工晶體,故未予植入人工晶體,術(shù)后視力均＜0.1,余后囊破裂已植入人工晶體者視力恢復(fù)良好。低視力患者術(shù)后眼底檢查為青光眼晚期、視神經(jīng)萎縮、老年性黃斑變性、高度近視黃斑病變或其他眼后段病變而影響的患者。

2.3 后囊破裂情況 后囊破裂17眼(11.33%)。其中前70眼中有 12眼(17.14%),后80眼有 5眼(8.29%);后囊破裂發(fā)生在超聲乳化過程中3眼(2.00%),破口多在中下方;抽吸皮質(zhì)過程12眼(8.00%),發(fā)生于人工晶狀體植入時2眼(1.33%),1眼是由于人工晶狀體植入時推進(jìn)力過大,另1眼是調(diào)整植入的后房型人工晶狀體位置時,操作過大導(dǎo)致后囊膜破裂和懸韌帶斷離。

2.4 人工晶狀體植入情況 后囊破裂17眼經(jīng)過妥善處理,囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)Ⅰ期植入后房型人工晶狀體14眼,3眼由于破孔較大未植入人工晶狀體。

3 討論

后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見的并發(fā)癥。后囊破裂除可致玻璃體溢出、瞳孔變形及皮質(zhì)殘留外,還可增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫的發(fā)生率[1],還會出現(xiàn)晶狀體核墜入玻璃體更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,更有甚者后囊破裂可致眼內(nèi)炎最后行眼球摘除[2],其可發(fā)生在手術(shù)過程中的不同階段,與手術(shù)能否順利完成,以及術(shù)后視力的恢復(fù)有密切關(guān)系。其發(fā)生率報道不一,謝立信 1995年報告為 17.6%[3],何守志1996年報告為10.0%[4]。本組發(fā)生率為11.33%。

3.1 發(fā)生后囊破裂常見因素 ①手術(shù)操作技巧不夠熟練,特別是初學(xué)者,手術(shù)中協(xié)調(diào)欠佳,造成前房壓力波動大,輔助鉤刺穿后囊或誤吸后囊,尤其是在吸上方皮質(zhì)時誤吸后囊直接損傷;②撕囊不當(dāng),撕囊時撕囊口邊緣的Ⅴ型裂,前囊破口向周邊及向后撕裂并延伸至后囊或撕囊不整齊,造成各位點擴(kuò)張力不均勻;③水分離不恰當(dāng),注水太快導(dǎo)致后囊壓力過大破裂,水分離不充分使轉(zhuǎn)核時容易扯裂后囊并增加對懸韌帶的張力作用而使懸韌帶斷離致后囊破裂。④Ⅳ級或以上硬核白內(nèi)障,過硬的核乳化核碎塊時易出現(xiàn)點頭或翻滾,核銳利的邊緣易劃破后囊;⑤溝槽雕刻過深,直接擊穿而傷及后囊膜;⑥植入人工晶體時動作過于粗暴,調(diào)整植入的后房型人工晶狀體位置時,操作過大導(dǎo)致后囊膜破裂和(或)懸韌帶斷離。本組發(fā)生17眼后囊破裂中有13眼是發(fā)生在注吸皮質(zhì)時,主要是因注吸過程中,誤將晶狀體后囊膜吸住又未能及時吸出,此時繼續(xù)增加吸力卻導(dǎo)致晶狀體后囊破裂,甚至可吸破玻璃體前界膜。因此,在抽吸晶狀體后囊附近皮質(zhì)時,調(diào)整顯微鏡焦點在后囊膜上同時,在注吸時,器械的抽吸孔不應(yīng)直接向著晶狀體后囊膜。

3.2 后囊破裂的處理體會 嫻熟的超聲乳化技術(shù)是避免晶體后囊破裂的關(guān)鍵。同時及早發(fā)現(xiàn)、及時正確處理,是處理超乳手術(shù)后囊破裂的關(guān)鍵,對初學(xué)者尤顯重要。后囊破裂最常見的征象[5]：前房突然加深、局部區(qū)域紅光反射增強(qiáng)及核塊移動減弱或核塊及皮質(zhì)向側(cè)后方自行傾斜,超聲中前房突然變淺,采取各種措施前房不恢復(fù),虹膜變形。

本組超聲乳化術(shù)150眼中后囊破裂17眼(11.33%)。其中有13眼是發(fā)生在注吸皮質(zhì)時,是后囊破裂發(fā)生率最高的因素,為76.47%;另在前 70眼中有后囊破裂 12眼,發(fā)生率為17.14%,后80眼有后囊破裂5眼,發(fā)生率為8.29%;術(shù)后視力無明顯眼底病變者,術(shù)后1天和術(shù)后1周裸眼或矯正視力≥0.5者達(dá)90%以上,視力不佳者,其中 3眼因術(shù)中后囊破裂較大,經(jīng)前段玻璃體切割處理后,我院無前房型人工晶體,故未予植入人工晶體,術(shù)后視力均＜0.1,余后囊破裂均已植入人工晶體且術(shù)后視力恢復(fù)良好。

因此可見,后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見的并發(fā)癥,而注吸皮質(zhì)則是后囊破裂最易發(fā)生的環(huán)節(jié),但隨著手術(shù)技巧的逐步提高,其發(fā)生率逐漸降低,同時積極、妥善處理后囊破裂的發(fā)生則是該手術(shù)過程中關(guān)鍵之中的關(guān)鍵,也是術(shù)后獲得良好效果的保證。

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[3]謝立信,張怡,曹景,等.小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)初步報告[J].中華眼科雜志,1995,31(5)：330-332.

[4]何守志,李曉陵,李星星,等.原位超聲乳化白內(nèi)障吸除及橢圓形人工晶體植入術(shù)[J].中華眼科雜志,1996,32(5)：326-328.

[5]徐慶,李海生.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的分析及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(2)：182.