微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血56例效果觀察

(廣西全州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 全州 541500 E-mail：tjx8886@163.com)

高血壓腦出血病情嚴(yán)重、進(jìn)展快,病死率及致殘率較高,主要原因是急性顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)及出血本身對(duì)腦組織損傷而導(dǎo)致的一系列病理生理變化。而救治患者的有效措施是早期及時(shí)清除血腫,防止繼續(xù)擴(kuò)大及消除血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫和預(yù)防腦疝。我院2005年2月～2009年12月采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血56例,取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中,男 34例,女22例,年齡 38～75歲,平均55.7歲,均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱CT確診。GCS評(píng)分 13～15分6例,9～12分27例,6～8分20例,3～5分3例?；坠?jié)出血31例,腦葉出血 14例,丘腦出血7例,出血破入腦室 4例。發(fā)病前有明確高血壓史47例,病程2～35年,余9例入院時(shí)血壓均高于24/15kPa。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5h～6天,其中＜24h 28例,24～72h 21例,＞72h 7例。按多田氏公式計(jì)算出血量,其中30～50ml 45例,50ml以上11例。出血量最多者達(dá)90ml。

1.2 治療方法 以術(shù)前頭顱CT顯示血腫面積最大層面中心為選點(diǎn),根據(jù)血腫中心的深度選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(山東大正醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),注意避開(kāi)皮層重要大血管及功能區(qū),選擇距血腫中心最近的頭皮處為穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)消毒及局麻后,用槍式電鉆接穿刺針鉆穿顱骨和硬腦膜,以鈍頭塑料針芯換下金屬針芯,向血腫中心緩慢推進(jìn),拔出塑料針芯,針尾擰緊蓋帽,側(cè)孔接管后用5ml注射器緩慢吸引,可有陳舊性血液流出。抽吸力量不宜過(guò)大,首次抽吸量不宜超過(guò)血腫量的2/3。然后松開(kāi)針尾蓋帽,接入針形血腫粉碎器沖洗,沖洗液基本清亮后,取生理鹽水3～5ml溶解2～5萬(wàn)u尿激酶,向血腫腔注入,夾閉側(cè)管、蓋帽4h后開(kāi)放引流(夾閉后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓加重者應(yīng)立即開(kāi)放引流),術(shù)后每日重復(fù)沖洗并開(kāi)放引流2～3次,持續(xù)3～6天,定期復(fù)查頭顱CT,觀察血腫清除及組織受壓情況,如顯示血腫清除80%以上時(shí)即可拔針。破入腦室者一并做側(cè)腦室引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,調(diào)整血壓,以及給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,并預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.3 療效判定 術(shù)后半年存活者按ADL(日常生活能力)分級(jí)法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力;Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活并部分恢復(fù)社會(huì)生活;Ⅲ級(jí)：扶拐可走,日常生活需人幫助;Ⅳ級(jí)：臥床不起但保留意識(shí);Ⅴ級(jí)：植物生存。

2 結(jié)果

本組 56例中,死亡 7例,病死率為12.50%,其中 2例死于多器官功能衰竭,2例死于并發(fā)上消化道嚴(yán)重出血,2例死于再出血后形成腦疝,1例死于術(shù)后大面積腦梗塞。復(fù)查CT示初次血腫清除率為30%～60%,術(shù)后6天血腫清除率均在80%以上。49例存活者隨訪 6個(gè)月以上,其中 ADLⅠ級(jí) 12例(24.49%),Ⅱ級(jí)17例(34.69%),Ⅲ級(jí) 10例(20.41%),Ⅳ級(jí)7例(14.28%),Ⅴ級(jí)3例(6.12%)。

3 討論

高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(＜6h)、早期(6～72h)和延期手術(shù)(＞72h),湯家才等[2]報(bào)道超早期和早期手術(shù)病死率分別為18.2%、16.7%,而延期手術(shù)可高達(dá)57.1%,提示手術(shù)時(shí)間窗對(duì)效果有重要影響。高血壓腦出血的基本病理過(guò)程是血腫自身不斷增大可引起腦疝和對(duì)周?chē)X組織形成壓迫、切割導(dǎo)致局部小血管梗阻、痙攣,以及血腫分解產(chǎn)物(如凝血酶、血紅蛋白、白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子等)對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生損害繼而引起變性、水腫、出血和壞死。顱內(nèi)血腫多在腦血管破裂出血后6h內(nèi)形成,一般不再增大,在7～8h后血腫周?chē)X組織開(kāi)始水腫,并隨著病灶及周?chē)M織細(xì)胞毒性物質(zhì)大量產(chǎn)生而逐漸加重,越早清除血腫,血腫擴(kuò)大和繼發(fā)性損害就越小,更有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。理論上講超早期手術(shù)能最大程度地降低損害,但過(guò)早微創(chuàng)手術(shù)可能因破裂血管閉塞不全而易誘發(fā)和引起再出血,尤其是在部分無(wú)開(kāi)顱條件或條件較差的基層醫(yī)院更應(yīng)慎重,因此在病人病情允許的前提下,主張手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后6～24h,此時(shí)血管周?chē)X組織受損和繼發(fā)性水腫雖已發(fā)生但尚未嚴(yán)重。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是利用粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行吸引、沖洗、液化及引流,達(dá)到有效清除血腫的目的。并非所有顱內(nèi)出血患者均可行該術(shù)式,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查和評(píng)估,對(duì)于微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的適應(yīng)證目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為按臨床病情分級(jí)分為輕、中度伴有神經(jīng)功能缺損的患者,可行微創(chuàng)手術(shù),而重度患者則是該手術(shù)的禁忌證。對(duì)于出血量30ml以下,癥狀較輕者原則上應(yīng)采取保守療法;出血量30ml以上,癥狀較重者應(yīng)手術(shù)治療;當(dāng)出血量＞70ml時(shí),原則上應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù),筆者認(rèn)為只要出血量在90ml以下,病情允許時(shí)可先行穿刺,再根據(jù)術(shù)中或術(shù)后患者情況決定是否開(kāi)顱。通過(guò)參考文獻(xiàn)[3]及總結(jié)近幾年我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為以下情況可作為手術(shù)適應(yīng)證：①基底節(jié)區(qū)出血30ml以上,尤其是中線移位1.0以上者,血腫破入腦室繼發(fā)腦積水梗塞時(shí)即使無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位亦應(yīng)手術(shù);②皮質(zhì)下血腫量50ml以上或累及重要功能區(qū),并不斷惡化者;③小腦出血10ml以上或保守治療過(guò)程出現(xiàn)意識(shí)障礙者應(yīng)果斷手術(shù)。將以下情況列為禁忌證：①凝血功能障礙且有嚴(yán)重出血傾向者;②腦干功能?chē)?yán)重障礙或晚期腦疝者;③其他原因如腦腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的出血。

再出血是影響微創(chuàng)血腫清除術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,李德龍等[4]報(bào)道穿刺術(shù)后再出血發(fā)生率為10.42%(27/259)。本組7例死亡病例中有4例與出血有關(guān),其中2例并發(fā)上消化道嚴(yán)重出血,2例死于再出血形成的腦疝。再出血的因素很多,手術(shù)操作因素有：①術(shù)中抽吸負(fù)壓過(guò)大或抽吸量過(guò)多,導(dǎo)致血腫排空過(guò)快、顱內(nèi)壓變化突然,原出血部位因失去血腫塊壓力效應(yīng)而引起再出血;②穿刺定位不準(zhǔn)或方向偏差,導(dǎo)致穿刺針損傷微血管或血腫邊緣未出血?jiǎng)用}而引發(fā)再出血。另外患者血壓波動(dòng)過(guò)大也可導(dǎo)致原已止血部位發(fā)生再出血。對(duì)再出血應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早處理,根據(jù)不同原因采取相應(yīng)的治療措施,應(yīng)以預(yù)防為主。盡量做到術(shù)中操作柔和,抽吸時(shí)避免太用力,引流時(shí)注意壓力平衡,并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓,避免波動(dòng)過(guò)大。積極采取有效措施能有效減少再出血量,防止病情惡化。

總之,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血的主要目的是消除或緩解顱內(nèi)高壓,術(shù)前充分準(zhǔn)備,術(shù)中精確定位,血腫處理過(guò)程中注意操作,術(shù)后液化引流,并積極預(yù)防和處理并發(fā)癥,盡可能減少再出血和防止病情惡化,最大程度提高患者存活率和改善預(yù)后。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類機(jī)診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：376-379.

[2]湯家才,王武斌,朱國(guó)慶,等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2009,22(1)：38-45.

[3]李斌,譚衛(wèi),黃斌,等.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血32例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(6)：642-643.

[4]李德龍,李任重,劉偉,等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血治療體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(8)：495-496.