廣西地區(qū)基層醫(yī)院對(duì)燒傷患者易忽略的問題及對(duì)策

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(廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000 E-mail：qxq2106323@163.com)

筆者于去年至今年中旬作為全國(guó)萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)支援醫(yī)療隊(duì)員到百色基層醫(yī)院外科工作1年。期間發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院對(duì)燒傷病人的處理,特別是初期處理上普遍存在一些較易忽略的問題。甚至導(dǎo)致一些病人因處理不當(dāng)而造成生命危險(xiǎn)。為此,筆者總結(jié)在基層醫(yī)院遇到的及從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)送來本院的病例,就幾個(gè)易忽略的問題進(jìn)行討論,希望能給基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者提供一些參考。

1 臨床資料

總結(jié)2007年4月～2010年6月所遇到的燒傷患者320例,其中傷口感染難愈合的患者25例(3例 0～6歲,22例 12～60歲);休克期因補(bǔ)液量不足及輸液速度過快或補(bǔ)液量過多出現(xiàn)問題的 12例(10例0～5歲,2例63～92歲);出現(xiàn)驚厥3例(均為0～4歲);窒息 2例(1例2歲6個(gè)月,1例43歲)。

2 結(jié)果

傷口感染難愈合的患者25例,休克期因補(bǔ)液量不足及輸液速度過快或補(bǔ)液量過多出現(xiàn)問題的12例,出現(xiàn)驚厥3例,窒息2例。

3 問題與對(duì)策

3.1 休克前期的精神改變 燒傷患者年齡多是13歲的兒童,他們的表達(dá)能力差,病情進(jìn)展快,往往易被醫(yī)護(hù)人員忽略,因而需要醫(yī)護(hù)人員細(xì)心地觀察。如果燒傷面積大,滲液多,血容量急劇下降,患兒很快就會(huì)進(jìn)入休克期,此時(shí)醫(yī)護(hù)人員不易忽略,休克很快被糾正;如果燒傷面積不大,滲液少,休克緩慢而持續(xù)進(jìn)展,易被醫(yī)護(hù)人員忽略而影響治療。對(duì)于尚未懂事的幼兒,他們對(duì)于突然發(fā)生的意外燒傷一般表現(xiàn)為：驚恐、大聲哭泣、對(duì)于陌生的人及環(huán)境表現(xiàn)拒絕、不安。此時(shí)如幼兒表現(xiàn)為意識(shí)清醒,但相對(duì)安靜,喜歡睡覺,不愛言語的狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員就要提高警惕,特別是對(duì)剛?cè)朐旱幕純壕捅憩F(xiàn)為這種狀態(tài)時(shí),應(yīng)詳細(xì)詢問病史,如燒傷的準(zhǔn)確時(shí)間、已輸入液量、是否口渴、有無口服鹽水等,以判斷病情,及時(shí)處理,嚴(yán)防休克發(fā)生。

3.2 驚厥 驚厥是小兒燒傷后較常見癥狀。筆者也遇到過數(shù)例,其中1例最為典型：患者女,2歲。因燒傷致全身多處8h,面積約25%,淺Ⅱ度燒傷。入院時(shí)神志清醒,外觀一般情況好,較安靜,少言語,不哭鬧?；純簭泥l(xiāng)下來,家屬代訴在基層醫(yī)院因血管難找沒有補(bǔ)上液體,口渴時(shí)只是喝白開水。入院后即予清創(chuàng)包扎,深靜脈置管輸液,在置管的過程中,患兒出現(xiàn)驚厥,并逐漸意識(shí)不清,體溫高達(dá)40.2℃,口唇及四肢紫紺。即予加快輸液、吸氧、使用地塞米松 5mg、冰敷等處理。經(jīng)搶救,患兒終于轉(zhuǎn)危為安,治愈出院。有學(xué)者認(rèn)為[1]：出現(xiàn)驚厥的原因主要是休克和高熱;防止及治療驚厥的措施為：及時(shí)輸液,適時(shí)清創(chuàng),減少刺激,預(yù)防高熱,防治腦水腫,慎用外用藥,適當(dāng)使用地塞米松。

3.3 燒傷后早期出現(xiàn)窒息 被火燒傷的患者,特別是有頭面部燒傷的患者,發(fā)生呼吸道燒傷率很高,早期患者沒有癥狀時(shí)容易被醫(yī)護(hù)人員忽略。2009年9月筆者曾遇到這樣1例病例：患者,男,46歲。被火燒傷全身1h入院,燒傷面積85%,深度Ⅰ～Ⅱ度,頭面部面積3%為Ⅰ度燒傷。入院時(shí)神志清醒,聲音清晰,經(jīng)檢查無聲嘶,上呼吸道無紅腫,無呼吸困難,因沒有氣管切開指征,所以沒有行氣管切開。入院18h后出現(xiàn)痰多,難咳出,隨即出現(xiàn)窒息,經(jīng)搶救終因合并多器官功能衰竭而放棄治療。在吸取沉痛教訓(xùn)的同時(shí),我們深刻地體會(huì)到：凡有頭面部燒傷,尤其是被火燒傷者,應(yīng)密切注意有無呼吸道燒傷,有氣管切開指征者,應(yīng)及時(shí)行氣管切開。燒傷患者氣管切開的指征比正常氣管切開的適應(yīng)證要放寬限制[2]。燒傷早期及時(shí)行氣管切開術(shù),可降低燒傷患者喉梗阻發(fā)生率,保持呼吸道通暢,提高燒傷的治愈率,降低病死率。

3.4 休克期補(bǔ)液量不足 在燒傷休克期盡快建立靜脈通道,保證輸液、輸血通暢,是防治低血容量性休克的唯一途徑。這在燒傷學(xué)科中已成為共識(shí)。建議盡早行靜脈留置針置管輸液。但在臨床中,基層醫(yī)院往往較易忽略,特別是燒傷面積小于20%的小兒。筆者對(duì)基層醫(yī)院送來我院治療的燒傷患兒是否行靜脈置管針輸液進(jìn)行統(tǒng)計(jì),約有98%以上是沒有留置靜脈置管輸液的。原因可能是因?yàn)闊齻娣e小,燒傷初期患者神志清醒,所以沒有引起年輕的醫(yī)護(hù)人員注意;另一個(gè)原因是小兒靜脈穿刺難度大。以致于病情發(fā)展至出現(xiàn)休克時(shí),已錯(cuò)失良機(jī)。因?yàn)樘幱谛菘似诘闹車o脈已基本上變癟,此時(shí)才進(jìn)行周圍靜脈穿刺置管成功率會(huì)很小。留置針輸液的優(yōu)點(diǎn)很多,除了方便護(hù)理,減少靜脈穿刺次數(shù)外,也方便臨床用藥,尤其是對(duì)危重患兒可以隨時(shí)打開密閉的輸液系統(tǒng),添加藥物,能夠提高搶救成功率。留置穿刺針技術(shù)現(xiàn)已成為世界衛(wèi)生組織所推薦的最為安全的輸液技術(shù),并得到了廣泛認(rèn)可與應(yīng)用,堪稱為臨床間斷用藥重要工具[3]。如果有條件行深靜脈置管對(duì)確保輸液通暢更有保證,還可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,以準(zhǔn)確地計(jì)算輸液、輸血量。

3.5 補(bǔ)液量過快或過多 燒傷補(bǔ)液是一門很深的學(xué)科,除按教科書上的公式計(jì)算輸液量外,要密切觀察患者的尿量,根據(jù)尿量來調(diào)節(jié)輸液速度,一般成人最少每小時(shí)30ml尿量,最多不應(yīng)超過每公斤體重每小時(shí)1～1.5ml。小兒尿量約保持在每公斤體重每小時(shí)1ml。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度。輸液過快會(huì)引起急性右心衰竭,這常見于嬰幼兒。輸液過多會(huì)引發(fā)腦水腫,甚至全身水腫。

3.6 盡早隔離 燒傷患者由于皮膚屏障的破壞及免疫功能障礙,感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他外科疾病。因此,從早期就做好隔離,防止或減少細(xì)菌感染相當(dāng)重要。病人從入院開始就將他安置在燒傷的專用病房?jī)?nèi),盡量避免與其他病種的病人混放。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前先洗手或用手消毒液消毒手。病人用的床單、被褥應(yīng)高壓消毒滅菌。陪人及家屬來探訪時(shí)應(yīng)穿隔離衣。病房地板每日用1∶1 000的有效氯溶液拖地,病房空氣每日用紫外線照射至少35min。陪人及醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí),最好穿隔離衣。

基層醫(yī)院是多數(shù)患者最初接觸的醫(yī)院,對(duì)于燒傷患者來說時(shí)間就是生命,有些處理宜越早越好,而且在基層醫(yī)院完全有條件地進(jìn)行,需要引起醫(yī)護(hù)工作者注意。

[1]唐家訓(xùn),倪福生,方德剛,等.小兒燒傷驚厥原因分析[J].中華燒傷雜志,2003,19(6)：372-373.

[2]張英華,盛華才.呼吸道燒傷氣管切開的指征與時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2004,16(1)：35-37.

[3]中華護(hù)理學(xué)會(huì).高新技術(shù)知識(shí)與現(xiàn)代護(hù)理1400問[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2009：9-24.