甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌

蔣綠芝

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南 昆明 650106）

1835年愛爾蘭的Graves和1840年德國(guó)Baseduow這兩位醫(yī)生詳細(xì)地描述了突眼性甲亢、甲狀腺腫與各種癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系。也稱為Graves病或/和Baseduow綜合癥。這是我們臨床醫(yī)生所熟悉，也是我國(guó)甲亢中最多的一種疾病。對(duì)該病的臨床診治和基礎(chǔ)研究已經(jīng)非常深入、廣泛。

我國(guó)很早的醫(yī)書里就有關(guān)于甲狀腺腫大的記載，將腫大的甲狀腺統(tǒng)稱為“癭瘤”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大量研究，知道了甲狀腺腫大的原因是非常多的：有因?yàn)槿狈Φ舛鸬牡馊狈Σ。粩z入碘多了也會(huì)甲狀腺腫大；有自身免疫反應(yīng)發(fā)生導(dǎo)致的；有病毒感染后發(fā)生的；有細(xì)菌感染后發(fā)生的；有良性腫瘤；有惡性腫瘤……。在診斷甲狀腺疾病時(shí)除了考慮甲狀腺的形態(tài)發(fā)生改變以外，還要判斷其功能變化，也就是甲狀腺功能正常、亢進(jìn)或減退，在亢進(jìn)與減退中有輕重程度極大的差別，重的患者出現(xiàn)各種危象威脅生命，輕的患者無(wú)典型表現(xiàn)，甚至自己無(wú)任何異常感覺，往往在健康體檢或化驗(yàn)血液中甲狀腺激素后才知道發(fā)生了異常，而被醫(yī)生稱為“亞臨床型”。

一、甲狀腺激素的生理功能和甲狀腺細(xì)胞的形態(tài)

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，由左、右葉及峽部組成，呈蝴蝶狀，緊附著于第2～4氣管軟骨環(huán)前下方。成年人正常甲狀腺重約15～25g，甲狀腺體由大小不等的濾泡組成，甲狀腺激素就在甲狀腺濾泡里合成。碘是合成甲狀腺激素必不可少的元素，一般每天平均有150～300μg無(wú)機(jī)碘從食物中獲得，其中30%～50%被甲狀腺所攝取。甲狀腺通過聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶聯(lián)作用，形成甲狀腺激素（T3和T4）儲(chǔ)存在膠質(zhì)腔中。在甲狀腺內(nèi)T4約為T3的20倍，甲狀腺激素釋放入血后，約75%與血漿甲狀腺球蛋白（TBG）結(jié)合，其余15%及10%分別與甲狀腺結(jié)合前蛋白（TBPA）和白蛋白結(jié)合。

在正常情況下甲狀腺激素的合成與釋放受中樞下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中甲狀腺激素降低時(shí)，其負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，下丘腦分泌的TRH和垂體分泌的TSH增加，從而刺激甲狀腺激素合成與分泌增加，使血液中T3、T4恢復(fù)正常。與此相反，當(dāng)血液中甲狀腺激素增高時(shí)，其負(fù)反饋抑制作用加強(qiáng)，下丘腦分泌的TRH和垂體分泌的TSH減少，從而使甲狀腺激素合成與分泌減少，使血液中T3、T4保持正常。

下丘腦、垂體和甲狀腺的疾病均會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素合成與分泌障礙。臨床上還是由于甲狀腺的疾病引起異常最多見。

二、甲狀腺腫

甲狀腺腫（goiter）是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫（simple goiter），也稱為非毒性甲狀腺腫，是指非炎癥和非腫瘤原因不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫大。

如果一個(gè)地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率＞10%稱之為地方性甲狀腺腫（endemic goiter）。他們最常見的原因是碘缺乏?。↖DD），因碘缺乏的程度和年齡表現(xiàn)各異，各年齡組都可以表現(xiàn)為甲狀腺腫、甲狀腺功能減退或亞臨床甲減、腦功能損傷和對(duì)核輻射的易感性增加；成人表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥；兒童則表現(xiàn)為智力和身體發(fā)育遲緩；新生兒甲減；發(fā)生在女性妊娠10～20周，可以導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加及胎兒先天畸形。理想的成人碘攝入量150μg/d，MUI（尿碘中位數(shù)）100～200μg/L。妊娠期的碘攝入量務(wù)必保證在200μg/d，妊娠期碘需求量增加主要源于尿碘排泄量的增加和胎兒甲狀腺對(duì)碘原料的需求，現(xiàn)已明確，妊娠期的甲減或亞臨床甲減都可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩。

我們?cè)谂R床工作中已經(jīng)遇到有的年輕女性患Graves病，為了追求腫大的甲狀腺縮小。在沒有認(rèn)真服用抗甲亢藥物治療的前提下，首選131I治療，3個(gè)月后出現(xiàn)甲減，間斷服用左甲狀腺素鈉。結(jié)婚后懷孕8周檢查，雖然甲狀腺已經(jīng)不腫大，但出現(xiàn)了明顯的甲狀腺功能減低，血液中FT3、T3、FT4、T4下降，而TSH明顯升高達(dá) 119.67 mIU/L（正常0.3～4.6mIU/L）。對(duì)于這部分女性患者，如不及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素，將對(duì)母體和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重不幸。

單純性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫患者臨床上一般無(wú)明顯癥狀，甲狀腺功能基本正常。甲狀腺131I攝取率24h增加，但是攝取高峰不出現(xiàn)前移。甲狀腺呈輕中度腫大，表面光滑，質(zhì)地軟。病理改變?yōu)閺浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大，切面可以見結(jié)節(jié)、纖維化、出血或鈣化。病變初期，整個(gè)腺體濾泡增生，血管豐富，隨著病變進(jìn)展，濾泡的面積發(fā)生變化，一部分濾泡退化，另外一部分濾泡增大并且富含膠質(zhì)，濾泡間被纖維組織間隔。本病在于補(bǔ)碘預(yù)防，同時(shí)不能補(bǔ)碘過量（MUI尿碘中位數(shù)） ＞300μg/L。腫大的甲狀腺不需要治療，明顯者可以小量試用左甲狀腺素鈉。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%～7%，超聲波檢查達(dá)20%～70%，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。

可觸及的結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達(dá)5%，在尸檢、手術(shù)探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可以達(dá)50%。女性是男性的4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年為0.1%，被照射后每年增至2%，多個(gè)結(jié)節(jié)與單個(gè)結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。

不同檢查方法，甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同：觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊。超聲檢查：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域。不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致：如查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示；查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；查體觸到單個(gè)結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示有多個(gè)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的診治關(guān)鍵是鑒別良性與惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)的分類和病因較多有：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；腫瘤性結(jié)節(jié)；（包括有良性腺瘤；惡性腫瘤：乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、髓樣癌、未分化癌淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌）；囊腫（結(jié)節(jié)性，退行性變，出血性囊性變，甲狀腺癌囊性變等）以及炎性結(jié)節(jié)。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)臨床癥狀往往是體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)可以出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲亢時(shí)出現(xiàn)心悸、多汗、手抖等。

（一）鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性的核心在于：詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無(wú)癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。

重點(diǎn)關(guān)注：年齡、性別、頭頸部放射線檢查治療史、結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度、局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀。家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner's綜合征。

體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.甲狀腺功能檢查；所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。

sTSH：稱為高敏TSH，即促甲狀腺激素，是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。正常值：0.3mu/L 4.8mu/L。也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。

甲狀腺功能改變時(shí)TSH的變化較TT3、TT4、FT3、FT4或rT3等更迅速更顯著。但在甲亢、甲減藥物治療時(shí)TSH恢復(fù)較FT3、FT4慢，故不宜用于觀察藥物的反應(yīng)和療效，最好結(jié)合FT3、FT4等指標(biāo)綜合考慮。在分析甲功時(shí)，確診甲亢或甲減必需同時(shí)測(cè)定血 TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 或 rT3等。

2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標(biāo)。TgAb和TPOAb持續(xù)陽(yáng)性且滴度較高，提示日后發(fā)生甲減的可能性大。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。

3.促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病（GD）的重要指標(biāo)之一。

4.甲狀腺球蛋白（Tg） 水平測(cè)定：多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。

5.血清降鈣素水平的測(cè)定：對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。

（三）輔助檢查

1.高清晰甲狀腺超聲檢查；是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。

不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)。內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。

高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂，3個(gè)特征特異性高，均達(dá)到＞80%，但敏感性較低，29%～77.5%。單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%～93%。

2.甲狀腺核素顯像：唯一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%～8%。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。

3.甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查：在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴，故不推薦常規(guī)使用。在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。

4.甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）：是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療：良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要治療，但要6～12個(gè)月定期復(fù)查。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)首選手術(shù)治療，或綜合治療即放療化療。

四、甲狀腺癌

甲狀腺癌（thyroid cancer）占所有惡性腫瘤的1%。根據(jù)腫瘤分化的程度分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌。根據(jù)腫瘤組織學(xué)來(lái)源分化型甲狀腺癌又可以分為乳頭狀甲狀腺癌；濾泡狀甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌。未分化型甲狀腺癌少占3%。

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma PTC)占全部甲狀腺癌的75%。生長(zhǎng)緩慢惡性度低，隨年齡增長(zhǎng)，腫瘤惡性度增加。病灶可以在腺內(nèi)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)?；颊邏勖＃绨┠[侵入血管10年生存率達(dá)1/3。

濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma FTC)占全部甲狀腺癌的16%。惡性程度大于PTC，很少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般通過血行向骨和肺等遠(yuǎn)出轉(zhuǎn)移。FTC多見于女性和兒童，男女發(fā)病比例1：2～3，大約10%的病例（特別是兒童，首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，超聲波結(jié)節(jié)直徑＞1cm，實(shí)體性。核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”。在多結(jié)節(jié)甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個(gè)突出，體積較大，堅(jiān)硬的區(qū)別于外周組織的結(jié)節(jié)。

甲狀腺髓樣癌(medullarythyroid carcinoma MTC)較少，占甲狀腺癌中的5%。

（一）甲狀腺癌的診斷注意事項(xiàng)：與甲狀腺結(jié)節(jié)的類同。由于超聲檢查的進(jìn)步、準(zhǔn)確率高，高分辨率能發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的小結(jié)節(jié)，及結(jié)節(jié)的一些重要特征，如高分化甲癌的沙泥樣鈣化，血流情況，對(duì)早期甲癌診斷有益。能發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一些特征，如皮髓質(zhì)分界情況、鈣化、血流情況，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行穿刺病理檢查。

（二）甲狀腺癌的治療：在分化型甲狀腺癌中乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，根據(jù)年齡＜45歲，腫瘤直徑＜1.0cm無(wú)甲狀腺內(nèi)、外擴(kuò)散的證據(jù)劃分為低危型；而年齡＞45歲，腫瘤直徑＞1.0cm有甲狀腺內(nèi)、外擴(kuò)散的證據(jù)劃分為高危型。對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療均采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)為次全切除術(shù)，激進(jìn)觀點(diǎn)；全切除術(shù)，高危型要擴(kuò)大手術(shù)范圍，防止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。

術(shù)后131I治療：目的殺死殘留的甲狀腺癌細(xì)胞灶和轉(zhuǎn)移病灶。

術(shù)后給予 T3（Iiothyronine） 及左甲狀腺素（L-T4） 替代治療。

TSH抑制治療：超過生理劑量的T4抑制血清TSH，減少腫瘤復(fù)發(fā)。

（三）腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)：頸部超聲檢查和甲狀腺球蛋白TBG

TBG被認(rèn)為是甲狀腺體形態(tài)完整性的特殊標(biāo)志物，甲狀腺濾泡壁的損傷可導(dǎo)致大量的TBG進(jìn)入血液。

甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別指標(biāo)，TBG＜20μg/L甲癌可能性??；TBG＞60μg/L提示甲癌；TBG 20～60μg/L提示術(shù)后殘留癌組織或甲癌轉(zhuǎn)移。

總之，甲狀腺腫大的原因復(fù)雜應(yīng)認(rèn)真區(qū)別甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的表現(xiàn)與處理。