早期手術(shù)治療浮肩損傷的臨床觀察

李緒松，郭 英，王 濤

（1.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650032）

浮肩損傷（FSI）是指同側(cè)的鎖骨和肩胛頸骨折造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體雙重?fù)p傷的一種肩部嚴(yán)重?fù)p傷，常合并胸肺部損傷和顱腦損傷，既往對(duì)浮肩損傷多采用保守治療。我們自2008年7月～2010年7月手術(shù)治療浮肩損傷17例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 本組共17例，其中男13例，女4例；年齡22～65歲，平均年齡41歲；按骨折部位分，左側(cè)7例，右側(cè)10例；按受傷機(jī)制分，交通事故致傷11例，高處墜落傷4例，墻體砸傷2例。合并胸肺部損傷6例，合并顱腦損傷2例，合并其他部位骨折3例；按Wong[1]的浮肩損傷分類：I型6例，II型4例。IIIA型3例，IIIB型4例。

治療方法包括：一、并發(fā)癥的治療：對(duì)并發(fā)創(chuàng)傷性休克的患者，首先進(jìn)行積極的抗休克，搶救生命治療。入院時(shí)即給予補(bǔ)液，輸血，糾酸等積極治療，保持生命體征的平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防休克的進(jìn)展和脂肪栓塞綜合癥的發(fā)生。對(duì)于合并胸腹部及顱腦等其他臟器損傷的患者，積極組織相關(guān)科室，多學(xué)科聯(lián)合、積極搶救治療，以保存生命為第一要?jiǎng)?wù)。

二、骨折的治療：本組17例病人在生命體征平穩(wěn)后，均對(duì)鎖骨和肩胛骨行內(nèi)固定手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12d，平均8d。手術(shù)采用Judet入路對(duì)肩胛骨行切開(kāi)復(fù)位，并應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定。后行鎖骨入路固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)肩胛骨骨折手術(shù)固定時(shí)，要有微創(chuàng)概念，減少對(duì)岡下肌的副損傷，以免影響肩關(guān)節(jié)的外旋功能。重建鋼板要固定在關(guān)節(jié)盂及肩胛骨外緣骨質(zhì)相對(duì)豐厚的部位。

三、術(shù)后康復(fù)：本組患者，術(shù)后拔除引流管后即開(kāi)始行患肢功能鍛煉，尤其是加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)，由易到難，最終恢復(fù)患肢正常功能。

結(jié) 果 本組17例患者，經(jīng)上述方法積極治療后，隨訪6～12月，平均9個(gè)月，骨折均按期愈合，未見(jiàn)骨折不愈合和遲緩愈合?；贾δ馨碒ecscovici評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定，結(jié)果優(yōu)12例，良3例，可2例，優(yōu)良率88.23%。

討 論 浮肩損傷多由高能量直接暴力所致，常合并其他重要器官損傷。早期極易漏診。從創(chuàng)傷的機(jī)制來(lái)說(shuō)，屬于一種多發(fā)的高能量創(chuàng)傷，相對(duì)發(fā)生全身并發(fā)癥的幾率也隨之增加。從創(chuàng)傷部位來(lái)說(shuō)，這種損傷造成肩關(guān)節(jié)與其遠(yuǎn)近端均失去了正常的骨性連接，手法復(fù)位外固定不能維持良好的位置，治療后容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限等不良后果，因此對(duì)于浮肩損傷，多數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行手術(shù)治療。通過(guò)本組17例病人的救治，我們認(rèn)為在治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

一、重視肺部合并傷的處理。由于肩胛骨臨近肺部，往往浮肩患者合并肺部損傷。本組17例患者，其中6例為遲發(fā)性氣血胸。氣血胸增大了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，因此浮肩患者入院即常規(guī)吸氧，應(yīng)用激素、抗生素，術(shù)后再增加霧化吸入，以減小手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)病人恢復(fù)。本組患者合并休克和其他臟器損傷的共5例，入院時(shí)即給予積極的生命支持治療后，生命體征漸趨平穩(wěn)，為下一步的骨折治療提供了必要的條件。

二、術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT三維重建，明確骨折類型、范圍及程度，有助于選擇手術(shù)入路。熟悉局部解剖，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，綜合分析，權(quán)衡利弊，不可盲目的實(shí)行內(nèi)固定。對(duì)岡下肌及小圓肌之間的分離，應(yīng)從內(nèi)向外逐步進(jìn)行，以避免損傷神經(jīng)血管。

三、單獨(dú)固定鎖骨干或肩鎖關(guān)節(jié)，抑或同時(shí)固定肩胛骨，目前仍有爭(zhēng)議[3]。劉志英等[4]認(rèn)為移位的同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛骨頸部骨折不穩(wěn)定，應(yīng)行手術(shù)治療。肩胛骨周圍有較厚的軟組織覆蓋，骨折移位后手法整復(fù)常不能使移位的肩胛頸骨折復(fù)位，肩胛骨畸形愈合會(huì)造成盂肱關(guān)節(jié)的前傾角和后傾角超過(guò)正常范圍而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位，因此恢復(fù)和維持肩胛骨骨折的力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)維護(hù)盂肱關(guān)節(jié)和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。雙處固定的優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)恢復(fù)了患肩的穩(wěn)定性，術(shù)后能早期鍛煉，早返工作崗位。

［1］劉樹(shù)民，王曉梅，周傳凱.手術(shù)治療浮肩損傷的臨床療效[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4（3）：298-302.

［2］郭志剛，劉斌.不穩(wěn)定性浮肩損傷手術(shù)治療26例[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(6)：594-595.

［3］閆瑞忠，任龍韜.漂浮肩損傷的臨床治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（2）：155-156.

［4］劉志英，徐杰，張永進(jìn)，等.手術(shù)治療浮肩損傷30例報(bào)告[J].中醫(yī)正骨，2008，20（3）：55-56.