兩種方法對部分性鹿角形腎結(jié)石治療效果的比較

吳 舟,吳 宏,田煥書,葉木石,黃興端

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,湛江 524000)

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少一個腎盞的結(jié)石,部分性鹿角形結(jié)石僅填充部分集合系統(tǒng),臨床上治療起來往往比較困難[1],目前主要采用開放手術(shù)和經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)。為了比較兩種手術(shù)方法的療效。本文回顧分析了2009年1月至2011年1月在本院行開放手術(shù)和PCNL的部分性鹿角形腎結(jié)石患者各30例,對其治療效果進行對比研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 部分性鹿角形結(jié)石患者60例,男34例,女26例;年齡 28～69歲,平均 45歲。術(shù)前行X線腹部平片(KUB)、靜脈注射尿路造影(IVU)、B超、發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀(ECT)等檢查,診斷為部分性鹿角形腎結(jié)石。結(jié)石充滿腎盂和一個腎盞36例,結(jié)石充滿腎盂和2個腎盞24例。結(jié)石最大徑為36～47 mm,平均(31.5±13.6)mm?；寄I IVU顯影51例,不顯影9例。B超測皮質(zhì)厚度為 3～11 mm,平均(8.0±1.7)mm。患腎 ECT 10～60 mL/min,平均(42.6±9.7)mL/min。兩組患者在年齡、病程、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。其中對30例患者實施了PCNL,另30例患者施行了腎竇內(nèi)腎盂加腎后部段間區(qū)(段間線)切開取石術(shù)。所有患者6個月后進行復(fù)查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù) 30例患者行11肋間切口,游離腎中下極,沿輸尿管打開腎盂外脂肪,向腎竇內(nèi)游離至腎盞,用腎盂拉鉤拉開腎后唇顯露腎盂和腎竇,注意勿傷及腎后靜脈和腎后段動脈,按結(jié)石大小和切開腎實質(zhì)長度用2-0 dexon可吸收線在后基底段做兩排相距1 cm褥式縫線,切開腎盂和腎實質(zhì)切口可到Brodel線,將鹿角形結(jié)石完整地取出,探查各腎盞并用鹽水沖洗腎盂、腎盞確認無結(jié)石殘留,經(jīng)腎盂放置F6 D-J管到達膀胱,再用2-0 dexon可吸收線間斷垂直褥式縫合腎臟切口,4-0 dexon可吸收線縫合腎盂和腎盂外脂肪,一般不行腎造瘺術(shù)。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 常規(guī)患側(cè)輸尿管逆行插管并留置F5號輸尿管導(dǎo)管。采用俯臥位患側(cè)腰腹部墊高30°。B超引導(dǎo)下在11肋間或12肋下至腋后線范圍選擇合適穿刺點后,用18G穿刺針穿入腎中盞或直接穿刺結(jié)石部位,穿刺成功后見尿液流出,取出穿刺針芯后,放入硬金屬導(dǎo)絲,退出穿刺針鞘,置入套疊式金屬擴張器,逐號擴張至 F24,放入F20.8號腎鏡,采用瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石機系統(tǒng)進行碎石,取凈結(jié)石,術(shù)畢留置F6 D-J管和F20腎造瘺管。

1.3 觀察指標 觀察兩種方法患者的手術(shù)操作時間、出血量、平均住院日、住院費用、腎功能、腎皮質(zhì)厚度、腎臟大小、取石成功率、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0軟件包處理。計量資料用表示,組間計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期效果各項指標比較 見表1。

表1 兩組近期各項指標比較

2.2 6個月復(fù)查,兩組遠期效果比較 見表2。

表2 兩組遠期效果各項指標比較

3 討 論

目前對于鹿角形結(jié)石治療主要采用綜合治療方法,包括PCNL、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除或腎切除術(shù)、ESWL等方法的綜合應(yīng)用。由于 PCNL的結(jié)石清除率較高,創(chuàng)傷較小[2-9],EAU2006版指南建議將PCNL作為治療較大腎結(jié)石的首選方法[10]。但因為PCNL的設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高而且較大的鹿角形腎結(jié)石往往需多次的PCNL治療,導(dǎo)致所需費用較高和治療周期長等諸多原因,使得我國眾多的基層醫(yī)院至今未能較好地開展,目前對于鹿角形結(jié)石還是以開放手術(shù)為主。

腎臟切開取石手術(shù)應(yīng)該遵循以下的基本原則:(1)最小的創(chuàng)傷;(2)良好的顯露;(3)最大限度地取凈結(jié)石;(4)盡量保護腎功能?？偨Y(jié)開放性手術(shù)治療巨大鹿角形結(jié)石體會:(1)取患側(cè)11肋間切口,這樣可以做到手術(shù)切口小和良好的暴露,但要注意手術(shù)時不要損傷胸膜。(2)充分顯露腎盂和腎竇是手術(shù)成功的關(guān)鍵,必須沿輸尿管外膜無血管平面打開腎盂外脂肪并向腎竇內(nèi)游離,術(shù)中注意不要損傷腎后段動脈和腎靜脈。(3)按結(jié)石大小和切開腎實質(zhì)長度用2-0 dexon可吸收線縫在后基底段做兩排相距1 cm水平褥式縫合,褥式縫合必須包括腎纖維膜和腎盞黏膜全層,這樣可以徹底止血。腎實質(zhì)切開盡量少一點,盡可能保護腎功能。(4)弧形切開腎盂黏膜有更好的顯露,取出結(jié)石時一般先取出腎盂和下盞結(jié)石,然后用旋轉(zhuǎn)方法取出整個結(jié)石,盡量取盡各個腎盞結(jié)石。(5)常規(guī)留置 D-J管,一般不需要腎造瘺術(shù),這樣可以減輕患者痛苦和減少治療費用。文獻報道開放性手術(shù)治療部分鹿角形腎結(jié)石的平均無石率為73%(41%～74%)[11],本文手術(shù)一期結(jié)石取凈率與國外報道基本一致。

EM S是瑞士制造的第3代超聲彈道碎石清石系統(tǒng),結(jié)合了氣壓彈道和超聲兩種碎石方法,并采用獨特的結(jié)石吸出裝置,在碎石的同時可清除結(jié)石,配合F20.8新型經(jīng)皮腎鏡的使用,極大地提高碎石和清石的效率。PCNL治療部分鹿角形結(jié)石體會:(1)選擇皮膚至腎盞的最短距離[12]。一般取腎中盞后組,這樣多數(shù)可以到達各組腎盞,最大限度地清理結(jié)石。(2)在不影響手術(shù)效果的前提下,選擇皮質(zhì)較薄的腎盞穿刺。盡量減少對腎實質(zhì)的損傷。(3)遵循“寧淺勿深”的原則,按B超測量的皮膚至穿刺腎盞的距離進行擴張;對于較小的腎盞,當用塑料筋膜擴張器擴張至F16,可用輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進入腎盞,直視下將塑料鞘推入腎盞合適位置。再用套疊式金屬擴張器逐漸擴張至F24,放入腎鏡鞘。(4)先采用氣壓彈道碎石方法擊碎較大較硬結(jié)石,然后再用超聲波碎石進一步將結(jié)石粉碎并吸出,有時需要將兩者交替使用,逐步清除結(jié)石,這樣可以發(fā)揮各自碎石的優(yōu)點,提高總體碎石效能[13]。(5)盡量一次取凈結(jié)石,必要時可以再做一個工作通道,手術(shù)完成時要仔細檢查各盞和腎盂防止遺漏殘石。本次手術(shù)一期結(jié)石取凈率與國內(nèi)齊麗麗等[14]和許廣志等[15]報道基本一致。

本研究顯示對于部分性鹿角形結(jié)石,采用PCN L手術(shù)方法較開放手術(shù)方法手術(shù)操作時間、出血量、腎功能損害程度較開放手術(shù)少,殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)傷口不適發(fā)生率較開放手術(shù)低,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05),而住院費用較高(P＜0.01),表明 PCNL對部分性鹿角形結(jié)石是較好的治療方法。

綜上所述,本文認為,對于部分性鹿角形結(jié)石PCNL和開放手術(shù)都能達到較好的治療效果。采用PCNL具有安全、有效、創(chuàng)傷小、腎功能損害程度小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等特點,在有條件的醫(yī)院,PCNL術(shù)可作為治療部分性鹿角形結(jié)石首選治療方法,值得臨床推廣和應(yīng)用。

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